Küsimustik enne laste silmauuringut
*
1.
Lapse nimi:
(Nõutav.)
*
2.
Lapse vanus:
(Nõutav.)
*
3.
Lapse isikukood:
(Nõutav.)
*
4.
Kas laps kannab prille?
(Nõutav.)
jah, miinusprille
jah, plussprille
ei
5.
Mis on lapse prillide tugevus?
*
6.
Kas kumbki lapsevanematest kannab prille?
(Nõutav.)
jah, miinusprille
jah, plussprille
on kasutanud prille, kuid on teinud laseroperatsiooni või protseduuri
ei
*
7.
Uuringule tulemise põhjus:
(Nõutav.)
nägemise kontroll
nägemise halvenemine
muu (palun täpsusta)
*
8.
Kas laps sündis:
(Nõutav.)
õigeaegselt
enneaegselt (palun täpsustage mitmendal nädalal)
*
9.
Kas lapsel esineb kroonilisi haigusi, millest peaksime teadlikud olema? Kui jah, siis palun täpsusta:
(Nõutav.)
ei
jah
*
10.
Kas laps kasutab ravimeid? Kui jah, siis palun täpsusta, milliseid:
(Nõutav.)
ei
jah
*
11.
Kas oled täheldanud lapse nägemise halvenemist? Kui jah, siis palun täpsusta, millal:
(Nõutav.)
ei
jah
*
12.
Kas oled täheldanud lapsel kohatist kõõrdi vaatamist? Kui jah, siis palun täpsusta millal:
(Nõutav.)
ei
jah
*
13.
Kas suguvõsas on kellelgi varem esinenud amblüoopiat ehk laisksilmsust? Kui jah, siis palun täpsusta kellel:
(Nõutav.)
ei
jah
*
14.
Kas suguvõsas on kellelgi esinenud silmahaigusi? Kui jah, siis palun täpsusta:
(Nõutav.)
ei
jah
*
15.
Kas on uuringuga seonduvalt täiendavaid kommentaare?
(Nõutav.)
*
16.
Miks valisid oma lapse silmakontrolliks KSA Silmakeskuse?
(Nõutav.)
17.
Kuidas kuulsid KSA Silmakeskusest?
tegin ise eeltööd ja otsisin internetist
kuulsin sõbra, tuttava või pereliikme kaudu soovitust
nägin postitust või reklaami sotsiaalmeedias (Facebook, Instagram)
nägin teavet muus kanalis, nt Bänner Delfis, artikkel Postimehes, video TikTokis, reklaam spordiklubis vms (palun täpsusta)
*
18.
Kas annad nõusoleku enda isikuandmete töötlemiseks?
(Nõutav.)
Nõustun isikuandmete töötlemisega seotud tingimustega.