Otse sisu juurde

Küsimustik enne Flow protseduuri

Isikuandmete ankeet

1.Ees- ja perekonnanimi:(Nõutav.)
2.Sugu:(Nõutav.)
3.Vanus:(Nõutav.)
4.Isikukood:(Nõutav.)
5.Aadress:(Nõutav.)
6.Amet:
7.Hobid:
8.Kas kannad või oled kandnud kontaktläätsesid?(Nõutav.)
9.Kui tihti kasutad/oled kasutanud kontaktläätsesid?(Nõutav.)
10.Kas sul on eelnevalt olnud silmadega alljärgnevaid probleeme? (võib valida mitu vastusevarianti)(Nõutav.)
11.Kas sul on olnud silmatraumasid (vigastust/armi)? Kui jah, siis palun täpsusta millega oli tegemist ja millal:(Nõutav.)
12.Kas sul on kunagi esinenud silmadega alljärgnevaid sümptomeid? (võib valida mitu vastusevarianti)(Nõutav.)
13.Kas sinu lähisugulastel on olnud tõsiseid silmahaiguseid(Nõutav.)
14.Kas sul on haigusi või probleeme, millest peaksime teadlikud olema? (kui jah, siis palun täpsusta)(Nõutav.)
15.Kas sind on viimase kahe aasta jooksul vaktsineerinud? (kui jah, siis palun täpsusta, milliseid vaktsiine on tehtud ja millal)(Nõutav.)
16.Kas sulle on viimase aasta jooksul tehtud operatsioone? (kui jah, siis palun täpsusta)(Nõutav.)
17.Kas sul on kunagi olnud midagi alljärgnevast? (võib valida mitu vastusevarianti)(Nõutav.)
18.Kas sul on allergiat vöi ülitundlikkust ravimite suhtes? (kui jah, siis palun täpsusta)(Nõutav.)
19.Kas kasutad hetkel alljärgnevaid ravimeid? (võib valida mitu vastusevarianti)(Nõutav.)
20.Kas kinnitad ülaltoodud andmete õigsust ja annad nõusoleku enda isikuandmete töötlemiseks?(Nõutav.)