Healthy Start Program - Interest & Demographic Form Survey

1.First Name /Primer Nombre:
(Required.)

2.Last Name / Apellido
(Required.)

3.Phone number / Número de teléfono
(Required.)

4.Email /Correo electrónico

5.I am currently / Actualmente estoy:
(select all that apply / seleccione todas las que correspondan)
(Required.)

Pregnant or Expecting / Embarazada o esperando un bebé

Postpartum (delivered less than 6 months ago) / Posparto (di a luz hace menos de 6 meses)

Parenting an infant less than 6 months of age / Criando a un bebé menor de 6 meses de edad

Parenting a child 6-11 months of age / Criando un niño de 6 a 11 meses de edad

Parenting a child 12-18 months of age / Criando un niño de 12 a 18 meses de edad

Parenting a child over 18 mos of age

None of the above

6.What is your (adult) Date of Birth? / Fecha de Nacimiento
(MMDDYYYY)
(Required.)

7.Gender /Género:
(Required.)

Female / Femenino

Male / Masculino

Transgender / Transgénero

Other (please specify) / Otros (especifique)

9.Are you Hispanic, Latino/a, or Spanish origin? /¿Es de origen hispano, latino/a o español?
(Select all that apply / seleccione todas las que correspondan)(Required.)

No, not Hispanic, Latino/a, or Spanish origin / No, no soy de origen hispano, latino o español

Yes, Mexican, Mexican American, Chicano/a / Sí, de origen Mexicano, Mexicano Americano, Chicano/a

Yes, Puerto Rican / Sí, de origen puertorriqueño

Yes, Cuban / Sí, de origen cubano

Yes, Another Hispanic, Latino/a, or Spanish origin / Sí, de otro origen hispano, latino/a o español

10.Primary or Preferred Language / Idioma principal o de preferencia
(Select one / seleccione uno)
(Required.)

11.Home Address / Dirección Particular

12.City / La Ciudad

13.ZIP code / Código Postal
(Required.)

15.What general topics are you interested in learning more about? / ¿Sobre qué temas le interesa aprender más? (select all that apply / seleccione todos los que correspondan)

Prenatal (physical/emotional changes, nutrition, exercise, breastfeeding, labor and delivery, comfort techniques, postpartum care, newborn care and safety)
Prenatal (cambios físicos o emocionales, nutrición, ejercicio, lactancia materna, trabajo de parto y alumbramiento, técnicas para la comodidad, cuidado en el posparto, cuidado y seguridad del recién nacido)

Postpartum (changes after childbirth, breastfeeding/chestfeeding, the first 30-45 days after birth, postpartum nutrition, baby care, father/partner support systems, milestones, returning to work/school)
Posparto (cambios después del parto, lactancia materna o lactancia de pecho, los primeros 30-45 días después del parto, nutrición posnatal, cuidado del bebé, sistemas de apoyo para el padre o la pareja, indicadores del desarrollo, regreso al trabajo o a la escuela)

Fatherhood (self-awareness of a man and role as a father, self-care and healthy choices, fathering skills, parenting skills, building and maintaining healthy relationships, fostering child development, building family relationships)
Paternidad (desarrollar la plena consciencia de su papel como hombre y como padre, su cuidado personal y tomar decisiones saludables, habilidades de paternidad, habilidades de crianza, construir y mantener relaciones saludables, acogida y desarrollo infantil, construir relaciones familiares)

Other / Otros (please specify / favor de especificar)

16.If interested in Prenatal and Postpartum classes, which topics are you interested in? (Select all that apply)

Other (please specify)