Please fill in your information below if you or someone you know is homebound and is interested in receiving a COVID vaccine. (Must be Bronx Resident) 

Thank you!

Complete su información a continuación si usted o alguien que conoce está confinado en su hogar y está interesado en recibir una vacuna COVID. (Debe ser residente del Bronx)

¡Gracias!

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* 1. What is your first name?
¿Cuál es tu primer nombre?

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* 2. What is your last name?
¿Cual es tu apellido?

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* 3. What is your phone number?
¿Cuál es tu número de teléfono?

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* 4. What is your mailing address?
¿Cuál es su dirección postal?

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