http://www.surveymonkey.com/s/gerdq

Gastro-oesophageal reflux disease (GERD) adalah penyakit yang disebabkan isi lambung mengalami reflux atau mengalir kembali ke kerongkongan. Menurut penelitian di negara-negara barat, penyakit ini cukup sering dijumpai. Namun, data mengenai besaran masalah GERD di Indonesia masih terbatas. Karena itu, untuk mendapatkan data GERD, Divisi Gastroenterologi Departemen Penyakit Dalam RSCM bermaksud menyebar kuesioner singkat yang menanyakan gejala-gejala GERD. Kuesioner ini ditujukan kepada siapa saja, tidak terbatas pada seseorang yang mengalami penyakit atau gejala tertentu.

Adapun pertanyaan di kuesioner ini adalah seputar gejala yang Anda rasakan dalam 7 hari terakhir.

Seluruh data yang masuk dalam penelitian ini akan diperlakukan sebagai rahasia sehingga orang lain tidak akan dapat menghubungkannya dengan Anda atau keluarga Anda.

Penanggung jawab penelitian: Dr. dr. Ari Fahrial Syam, SpPD, KGEH, MMB

Question Title

* 1. Bila Anda telah membaca dan memahami penjelasan penelitian ini serta bersedia mengikuti kuesioner ini, silahkan pilih "Ya"

Question Title

* 2. Data Pribadi (Anda dapat tetap memasukan data anonim dengan memasukan inisial pada data nama. Namun, kami membutuhkan data usia, jenis kelamin, alamat (khususnya kota), suku, serta pekerjaan agar dapat menganalisa faktor-faktor tersebut terhadap GERD)

T