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Encuesta de humildad cultural de la Familia/Cuidador

Satisfacción y comentarios de la Familia/Cuidador sobre los servicios culturalmente receptivos clínicos y del programa

El Departamento de Salud Conductual (DBH) del Condado de Fresno se esfuerza por brindar servicios culturalmente competentes que reflejen la diversidad cultural y lingüística de nuestra comunidad. Por favor indique su nivel de satisfacción con las declaraciones a continuación marcando la casilla a la derecha de la frase según mejor se ajuste a su opinión. Si alguna pregunta no aplica para usted o su familiar, marque N/A. La información que proporcione es anónima y será confidencial.

Question Title

* Fecha:

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* Nombre del programa (donde su familiar recibe los servicios):

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* Declaración

  Muy en desacuerdo En desacuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo De acuerdo Muy de acuerdo  N/A
1.  Los servicios que recibe mi familiar aquí lo ayudan a lograr sus metas (conseguir un empleo, ir a la escuela, cuidar a la familia, tener amigos, etc.)
2.  El personal colabora conmigo y con mi familiar durante el tratamiento.
3.  Como resultado de los servicios que mi familiar recibe aquí, puede manejar mejor su vida diaria.
4.  Los servicios que mi familiar recibe aquí lo ayudan a llevarse mejor con otras personas.
5.  Si mi familiar quiere recibir servicios de una persona de su propia raza o grupo étnico, el personal lo ayuda a conseguir esos servicios.
6.  Hay intérpretes accesibles que me ayudan a mí y/o a mi familiar.
7.  Si mi familiar quiere recibir servicios de una persona de mi propio género y/o de la comunidad LGBTQ+, el personal lo ayuda a conseguir esos servicios.
8.  El personal proporciona servicios alternativos para cumplir con las necesidades culturales del tratamiento de mi familiar.
9.  El personal respeta las creencias religiosas o espirituales de mi familiar.
10.  Bajo solicitud, la familia o los amigos pueden incluirse en el tratamiento de mi familiar.
11.  El personal entiende la diversidad dentro del grupo racial o étnico de mi familiar.
12.  Algunas personas del personal del tratamiento son de la raza o grupo étnico de mi familiar.
13.  El personal nos trata a mí y a mi familiar con respeto.
14.  Las instalaciones tienen imágenes o materiales de lectura que muestran a personas de la raza o grupo étnico de mi familiar.
15.  La sala de espera tiene folletos u hojas informativas que mi familiar puede entender fácilmente con información acerca de los servicios que puede recibir aquí.

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* Por favor complete la siguiente información acerca de su familiar que recibe los servicios de Salud Conductual:

1. Edad:

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* 2.  Etnicidad:  ¿Es hispano o latino?

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* 2a).  Si la respuesta es sí (marque todas las que correspondan)

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* 3. Raza: (marque todas las que correspondan)

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* 4.  Idioma principal hablado en casa:

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* 5.  Orientación sexual:

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* 6. Género asignado al nacer:

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* 7. Identidad de género actual:

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* 8.  Participación en el servicio militar:

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* 9. Discapacidades: ¿Su familiar tiene alguna discapacidad? Una discapacidad es un trastorno físico o mental o una condición médica que ha durado al menos seis meses, que limita sustancialmente las principales actividades
en la vida, pero que no es el resultado de una enfermedad mental grave.

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* 10. ¿Necesitaste asistencia lingüística para completar esta encuesta?

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