1.Възраст

Под 20 години

20-29 години

30-39 години

Над 40 години

2.Фамилна обремененост: Имате ли близък роднина (майка, сестра, леля), диагностициран с ендометриоза?

Не

Да

3.Менструални болки: Изпитвате ли болезнени менструации, които ви пречат да вършите ежедневните си дейности?

Никога

Понякога

Често

Винаги

4.Хронична тазова болка: Страдате ли от болка в таза в продължение на 6 месеца или повече?

Не

Да

5.Обилна менструация: Имате ли силно менструално кървене (много обилни цикли)?

Не

Да

6.Симптоми при изхождане и уриниране: Имате ли някое от следните оплаквания?

Болка при изхождане

Болка при уриниране

Кръв в урината

Кръв в изпражненията

Нямам такива оплаквания

7.Болка при полов акт: Изпитвате ли болка, свързана със сексуален контакт?

Да, по време на секс

Да, след секс

Не, сексът не е болезнен

8.Репродуктивни затруднения: Имате ли трудности да забременеете?

Да

Не

Не се опитвам да забременея

9.Умора: Чувствате ли се изключително изморени / изтощени?

Не

Да

10.Влияние върху качеството на живот: Колко често симптомите ви се отразяват на ежедневието?

Постоянно

Всяка седмица

Всеки месец

От време навреме

Никога