Skip to content
Formulir Pendaftaran Mulai AKSI #berubahdarirumah
*
Saya ingin mendaftar dalam:
(Required.)
Aksi Individu
Aksi Komunitas
Aksi Institusi
*
Nama (Individu/Komunitas/Institusi)
(Required.)
*
Alamat Email
(Required.)
*
Akun Sosial Media
isi khususnya bagian akun yang akan ikut kampanye #berubahdarirumah
(Required.)
Instagram
*
No. Kontak (Mobile/ WhatsApp)
(Required.)
*
Saya mengetahui informasi ini dari:
(Required.)
Undangan Langsung
Sosial Media LAKSMI
Sosial Media Saraswati
Lainnya (sebutkan)
*
Saya melakukan aksi ini dari:
(Required.)
Desa Nyambu
Bali (selain Desa Nyambu)
Jakarta
Pulau Jawa (selain Jakarta)
Pulau Sumatra
Pulau Kalimantan
Pulau Sulawesi
Kepulauan Nusa Tenggara
Kepulauan Maluku
Papua
Daerah atau pulau lainnya
*
Silakan centang gambar di bawah ini.
Saya berkomitmen untuk mengikuti kampanye 30 hari #berubahdarirumah
(Required.)
Kampanye kurangi plastik 30 hari
Para Perempuan Penjaga Bumi
