Formulir Pendaftaran Mulai AKSI #berubahdarirumah

Question Title

* Saya ingin mendaftar dalam:

Aksi Individu

Aksi Komunitas

Aksi Institusi

Question Title

* Nama (Individu/Komunitas/Institusi)

Question Title

* Alamat Email

Question Title

* Akun Sosial Media
isi khususnya bagian akun yang akan ikut kampanye #berubahdarirumah

Instagram

Question Title

* No. Kontak (Mobile/ WhatsApp)

Question Title

* Saya mengetahui informasi ini dari:

Undangan Langsung

Sosial Media LAKSMI

Sosial Media Saraswati

Lainnya (sebutkan)

Question Title

* Saya melakukan aksi ini dari:

Desa Nyambu

Bali (selain Desa Nyambu)

Jakarta

Pulau Jawa (selain Jakarta)

Pulau Sumatra

Pulau Kalimantan

Pulau Sulawesi

Kepulauan Nusa Tenggara

Kepulauan Maluku

Papua

Daerah atau pulau lainnya

Question Title

* Silakan centang gambar di bawah ini.
Saya berkomitmen untuk mengikuti kampanye 30 hari #berubahdarirumah

Ini langkah mendaftar dan melakukan tantangan mengurangi plastik selama 30 hari

Kampanye kurangi plastik 30 hari

Para Perempuan Penjaga Bumi

Formulir Pendaftaran Mulai AKSI #berubahdarirumah

Question Title

* Saya ingin mendaftar dalam:

Question Title

* Nama (Individu/Komunitas/Institusi)

Question Title

* Alamat Email

Question Title

* Akun Sosial Media isi khususnya bagian akun yang akan ikut kampanye #berubahdarirumah

Question Title

* No. Kontak (Mobile/ WhatsApp)

Question Title

* Saya mengetahui informasi ini dari:

Question Title

* Saya melakukan aksi ini dari:

Question Title

* Silakan centang gambar di bawah ini. Saya berkomitmen untuk mengikuti kampanye 30 hari #berubahdarirumah

* Akun Sosial Media
isi khususnya bagian akun yang akan ikut kampanye #berubahdarirumah

* Silakan centang gambar di bawah ini.
Saya berkomitmen untuk mengikuti kampanye 30 hari #berubahdarirumah