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申請表 - 腦再生中醫治療ADHD/自閉症計劃
Application Form - Regencell Bioscience ADHD/ASD Chinese Medicine Treatment Program (Website ver.)

1.歡迎填寫我們的申請表!
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1.填寫人中文或英文姓名 (例如: 陳大文/ Chan Tai Man)
Your Chinese or English Name (e.g. 陳大文/ Chan Tai Man)(Required.)
2.填寫人電話號碼
Phone Number(Required.)
3.與患者的關係
Relationship with Patient(Required.)
4.患者中文姓名 (例如: 陳小明)
Patient's Chinese Name (e.g. 陳小明)(Required.)
5.患者英文姓名 (例如: Chan Siu Ming)
Patient's English Name (e.g. Chan Siu Ming)(Required.)
6.患者年齡
Patient's Age(Required.)
7.患者性別
Patient's Gender(Required.)
8.患者出生日期
Patient's Date of Birth(Required.)
日期(月/日/年)
Date (MM/DD/YYYY)