Por favor, lea antes de completar el formulario de ingreso:

Muchas gracias por su interés en el Grupo de Apoyo Ama tu Vida! Este es un grupo de apoyo virtual para mujeres viviendo con VIH en todo Estados Unidos. Este grupo va a ser en español. Usted va a poder accesar al grupo a través del teléfono (móvil o fijo) o de la computadora. Este grupo está siendo manejado por Iris House, una organización sin fines de lucro localizada en Harlem, NY. Para más información acerca de Iris House, visite nuestro sitio web: www.irishouse.org .

En este grupo de apoyo profesionales capacitados van a estar facilitando discusiones acerca de una serie de tópicos, incluyendo: tratamiento de VIH, divulgación, relaciones, sexo, stigma, familia, empoderamiento, salud mental y más. Las participantes del grupo van a tener la oportunidad de unirse a la discusión y hablar acerca de sus experiencias si así lo desean. Sin embargo, si alguien no desea participar en la discusión o compartir su información personal, no va a ser forzado a hacerlo. Las participantes pueden unirse al grupo sólo para escuchar si es esta su preferencia.

El grupo de apoyo Ama Tu Vida va a desarrollarse el cuarto miércoles de cada mes de 12:00pm – 1:00pm Hora del Este (11:00-12:00 Hora Central, 10:00-11:00 Hora de Montaña, 9:00-10:00 Hora Pacífico).

Si usted está interesada en participar en el grupo debe completar el siguiente formulario de inscripción y cuestionario. Por favor, note que la información que usted provea en este formulario va a ser completamente confidencial y no será compartida con ningún otro miembro del grupo. Luego de completar estos formularios, usted recibirá información acerca de cómo accesar el grupo de apoyo.

Este proceso de inscripción debería tomar cerca de 20 minutos. No hay manera de guardar el formulario y retomarlo más tarde, así que por favor complételo en una sola sesión.

Si tiene otras preguntas o preferiría completar su inscripción por teléfono, favor contactar a Laura Moya (lmoya@irishouse.org, o llame al 646-548-0100 y pida hablar con Laura). Laura está disponible Lunes-Jueves de 10:00am a 4:00pm Hora del Este, y Viernes 10:00am a 2:00pm Hora del Este.

Las preguntas con * son requeridas. Todas las otras preguntas son opcionales.

Question Title

* 1. Nombre (Opcional)

Question Title

* 2. Fecha de Nacimiento

Date / Time

Question Title

* 3. Código Postal (Zip) (Opcional):

Question Title

* 4. Número Telefónico (Opcional):

Question Title

* 5. Idioma primario: (e.g. Inglés, Español, Francés)

Question Title

* 6. Etnicidad:

Question Title

* 7. Raza:

Question Title

* 8. Identidad de género actual

Question Title

* 9. Orientación Sexual:

Question Title

* 10. ¿Cuál es su nivel más alto de educación?

Question Title

* 11. ¿Cuál es su estatus de vivienda actual?

Question Title

* 12. ¿Tiene seguro médico actualmente?

Question Title

* 13. En los últimos 12 meses, usted ha (marque todos los que aplican):

Question Title

* 14. ¿Cuál es su estatus de VIH?

Question Title

* 15. ¿En cuál año fue diagnosticado con VIH?

Question Title

* 16. ¿Cómo fue infectado con VIH? (Opcional)

Question Title

* 17. ¿Está recibiendo tratamiento para VIH actualmente?

Question Title

* 18. ¿Está tomando medicamento para tratar el VIH actualmente?

Question Title

* 19. Si lo sabe, ¿cuál fue su último recuento de células CD4?

Question Title

* 20. ¿Actualmente, usted tiene una carga viral indetectable?

Question Title

* 21. ¿Cómo oyó de este grupo? (Marque todo lo que corresponda)

Question Title

* 22. Por favor marque la respuesta que describe mejor como se siente sobre las siguientes declaraciones:

  Totalmente en desacuerdo En desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente de acuerdo
En los últimos 6 meses, me he sentido aislado del resto del mundo debido a mi estado de VIH
Me siento empoderada a ser mi propia defensora en buscar tratamiento para el VIH.
Yo evito eventos sociales y reuniones comunales por mi estatus de VIH.
Me siento confortable revelando mi estatus de VIH a mis amigos y familia.
Mi familia me excluye de actividades y reuniones por mi estatus de VIH.

Question Title

* 23. Por favor marque la respuesta que describe mejor como se siente sobre las siguientes declaraciones:

  Totalmente en desacuerdo En desacuerdo Neutral De acuerdo Totalmente de acuerdo
En los últimos 6 meses, yo he enfrentado o educado a alguien que me estaba discriminando por mi estatus de VIH.
Me siento confortable revelando mi estatus de VIH con miembros de mi comunidad (colegas, miembros de mi iglesia, vecinos, etc.)
Yo evito pasar tiempo con mi familia o amigos por mi estatus de VIH.
Me siento culpable o avergonzada por mi estatus de VIH.
Yo evito ir al doctor o usar servicios sociales por mi estatus de VIH.
Siento que me puedo defender cuando siento estigma o discriminación por mi estatus de VIH.

Question Title

* 24. Por favor marque la opción que describe mejor como se siente sobre su vida.

  Nunca A veces Siempre
Frecuentemente me siento aislada o sola.
Tengo gente con quien me siento confortable con pedirles ayuda en cualquier momento.
Tengo un lugar donde puedo ir a descargar o discutir mis problemas.

Question Title

* 25. ¿Ha revelado su estatus de VIH a cualquier amigo o miembro de su familia?

Question Title

* 26. ¿Tiene amistades o relaciones con otras mujeres que son VIH positivas?

Question Title

* 27. ¿Cómo planea accesar el grupo de apoyo virtual?

Question Title

* 28. Para poder accesar al grupo de apoyo, necesitamos enviarle un enlace electrónico con el sitio web y/o un número telefónico al cual llamar. ¿Cómo preferiría que le enviemos esta información?

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