Interest Form Question Title * 1. ਤੁਹਾਡਾ ਸ਼ੁਭ ਨਾਮ; What is your first name? Question Title * 2. ਤੁਹਾਡਾ ਸ਼ੁਭ ਨਾਮ; What is your last name? Question Title * 3. ਤੁਹਾਡੀ ਈਮੇਲ ਕੀ ਹੈ? What is your email? Question Title * 4. ਤੁਹਾਡਾ ਼ਫੋਨ ਨੰਬਰ ਕੀ ਹੈ? What is your phone number? Question Title * 5. ਤੁਸੀਂ ਕਿਸ ਸ਼ਹਿਰ ਅਤੇ ਸੂਬੇ ਦੇ ਵਸਨੀਕ ਹੋ? What city and state do you currently live in? Question Title * 6. ਤੁਹਾਡੀ ਉਮਰ ਕੀ ਹੈ? What is your age? Under 18 18 - 29 30 - 44 45 - 59 60-70 70+ Question Title * 7. ਤੁਸੀਂ ਕਿਹੜੀ ਭਾਸ਼ਾ ਵਿੱਚ ਜਿਆਦਾ ਤਰ ਗੱਲ ਬਾਤ ਕਰਦੇ ਹੋ? ਤੁਸੀਂ ਕਿਹੜੀ ਭਾਸ਼ਾ ਵਿੱਚ ਜਿਆਦਾ ਤਰ ਪੜ੍ਹਦੇ ਹੋ? ਤੁਸੀਂ ਕਿਹੜੀ ਭਾਸ਼ਾ ਵਿੱਚ ਜਿਆਦਾ ਤਰ ਲਿਖਦੇ ਹੋ? In what language do you speak, read, and write most often? Punjabi English Other (please specify) Question Title * 8. ਤੁਹਾਡਾ ਲਿੰਗ ਕੀ ਹੈ?What is your gender identity? Female Male Other (please specify) Question Title * 9. ਜੋ ਸ਼ਰਾਬ ਦਾ ਨਸ਼ਾ ਛੱਡਣ ਲਈ ਮਦਦ ਲੱਭਦਾ/ਲੱਭਦੀ ਹੈ?Who is seeking to recover from alcohol addiction? Self Spouse Family member Friend Other (please specify) Question Title * 10. ਜੋ ਸ਼ਰਾਬ ਦਾ ਨਸ਼ਾ ਛੱਡਣ ਲਈ ਮਦਦ ਲੱਭਦਾ/ਲੱਭਦੀ ਹੈ ਕੀ ਉਹਨਾਂ ਨੇ ਪਹਿਲਾਂ ਸ਼ਰਾਬ ਛੱਡਣ ਦੀ ਕੋਸ਼ਿਸ਼ ਕੀਤੀ ਹੈ?Have you or the person suffering from alcohol addiction sought help in the past? Yes No Question Title * 11. ਕਿਸ ਵਜਾ ਕਰਕੇ ਤੁਸੀਂ ਇਸ ਮੁਹਿੰਮ ਵਿੱਚ ਹਿੱਸਾ ਲੈਣਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ?Why are you interested in participating in the support group? Done
