*1.Employee Name / Nombre del Empleado(Required.)

*2.Department / Departamento(Required.)

Observe the employee performing each task in real working conditions. Mark only if the task is performed correctly. Do not assist unless there is a safety risk. The employee must demonstrate safe control at all times.
Observe al empleado realizando cada actividad en condiciones reales de trabajo. Marque solo si la actividad es correcta. No ayude al empleado excepto si hay riesgo de seguridad. El empleado debe demostrar control seguro en todo momento.

3.Pre-Use Inspection / Inspección Previa al Uso

Checks equipment condition (wheels, forks, damage, leaks) / Verifica condición del equipo (ruedas, horquillas, daños, fugas)

Tests controls and brakes / Prueba controles y frenos

4.PPE & Safe Behavior / EPP y Comportamiento Seguro

Wears required PPE / Usa EPP requerido

Keeps hands and feet in safe position / Mantiene manos y pies en posición segura

No distractions (phone, etc.) / Sin distracciones (celular, etc.)

5.Load Handling / Manejo de Carga

Inspects pallet (not damaged) / Inspecciona pallet (no dañado)

Positions and inserts forks correctly / Posiciona e inserta horquillas correctamente

Lifts load smoothly and stable / Levanta la carga de forma suave y estable

Checks area clear of pedestrians before moving / Verifica que no haya peatones antes de moverse

6.Traveling / Desplazamiento

Drives at safe speed / Conduce a velocidad segura

Keeps load low while moving / Mantiene carga baja al moverse

Maintains safe distance / Mantiene distancia segura

Uses horn and checks surroundings / Usa claxon y revisa alrededores

Looks both ways before reversing / Revisa ambos lados antes de retroceder

Avoids sudden movements / Evita movimientos bruscos

7.Pedestrian Safety / Seguridad Peatonal

Keeps clear of pedestrians and walkways / Mantiene distancia de peatones y pasillos

Never walks in front of pallet jack / Nunca camina enfrente del equipo

8.Load Placement / Colocación de Carga

Positions load correctly before lowering / Posiciona correctamente antes de bajar

Lowers load safely and exits carefully / Baja la carga con seguridad y se retira con precaución

9.General Safety / Seguridad General.

Maintains full control of equipment / Mantiene control total del equipo

Reports unsafe conditions / Reporta condiciones inseguras

10.Comments / Comentarios

*11.Total Score / Puntaje Total ____ / 21(Required.)

*12.Final Result / Resultado Final. The minimum passing score is 17 (80%). / El puntaje mínimo aprobatorio es 17 (80%)(Required.)

PASS / APROBADO

FAIL / NO APROBADO

*13.Employee Signature / Firma del Empleado(Required.)

*14.Trainer Signature / Firma del Entrenador(Required.)