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Prenatal Video Library Survey
Encuesta sobre la videoteca prenatal
Please complete one survey for
each
video watched.
Por favor complete una encuesta por
cada
video que haya visto.
1.
Which video did you watch?
¿Qué video vió?
Preconception
Preconcepción
1st Trimester
Primer trimestre
2nd Trimester
Segundo trimestre
3rd Trimester
Tercer trimestre
4th Trimester (Postpartum)
Cuarto trimestre (posparto)
Video Title:
Título del video:
N/A
Exercise During Pregnancy (Ejercicio durante el embarazo)
Nutrition During Pregnancy
N/A
N/A
N/A
2.
What is your primary language?
¿Cuál es su idioma principal?
English
Inglés
Spanish
Español
Other (please specify) / Otro (por favor especifique)
3.
Tell us how much you agree or disagree with each statement below.
Indíquenos en qué medida está de acuerdo o en desacuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones.
Strongly agree
Totalmente de acuerdo
Agree
De acuerdo
Neither agree nor disagree
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
Disagree
En desacuerdo
Strongly disagree
Totalmente en desacuerdo
N/A
The information provided by the speaker was easy to understand.
La información proporcionada por el orador fue fácil de entender.
Strongly agree
Totalmente de acuerdo
Agree
De acuerdo
Neither agree nor disagree
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
Disagree
En desacuerdo
Strongly disagree
Totalmente en desacuerdo
N/A
The speaker was easy to hear.
Se escuchó bien al orador.
Strongly agree
Totalmente de acuerdo
Agree
De acuerdo
Neither agree nor disagree
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
Disagree
En desacuerdo
Strongly disagree
Totalmente en desacuerdo
N/A
The captions were easy to understand.
Los subtítulos eran fáciles de entender.
Strongly agree
Totalmente de acuerdo
Agree
De acuerdo
Neither agree nor disagree
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
Disagree
En desacuerdo
Strongly disagree
Totalmente en desacuerdo
N/A
The graphics (photos or images) were helpful.
Los gráficos (fotos o imágenes) fueron útiles.
Strongly agree
Totalmente de acuerdo
Agree
De acuerdo
Neither agree nor disagree
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
Disagree
En desacuerdo
Strongly disagree
Totalmente en desacuerdo
N/A
4.
How do you feel about the delivery of patient education for this topic? (Select all that apply)
¿Qué opina sobre la forma en que se imparte información al paciente sobre este tema? (Seleccione todas las opciones que correspondan)
I prefer this method of watching videos
Prefiero este método de ver videos
I would prefer to talk to my nurse or provider about this topic
Prefiero hablar con mi médico sobre este tema
I would prefer to attend an educational class on this topic
Prefiero asistir a una clase educativa sobre este tema
I would prefer printed materials only
Preferiría solo materiales impresos
Other (please specify) / Otro (especifique)
5.
Do you have any suggestions to improve this video or future videos? (Short text response)
¿Tienes alguna sugerencia para mejorar este video o futuros videos? (Respuesta de texto corto)
If you are watching this video as part of your clinic visit, please provide your first and last name and email address to receive credit and be entered into the prize raffle while supplies last.
Si está viendo este video como parte de su visita a la clínica, por favor proporcione su nombre y apellido y su correo electrónico para recibir crédito y participar en el sorteo del premios hasta agotar existencias.
6.
Contact Information:
Información de contacto:
First Name
Nombre
Last Name
Apellido
Email
Correo electrónico
Your information will be used only by Harnett County Health Department for tracking and incentives. It will not be shared outside the department. Responses are confidential, and contact information will be disaggregated and stored separately from survey responses.
Su información será utilizada únicamente por el Departamento de Salud del Condado de Harnett para fines de seguimiento e incentivos. No se compartirá fuera del departamento. Las respuestas son confidenciales y la información de contacto se desagregarán y se almacenarán por separado de las respuestas a la encuesta.