Appel à se joindre au Comité consultatif des patients et des familles de l’équipe Santé Ontario de la santé et du bien-être

Votre déclaration d’intérêt pour siéger au CCPF de l’ESO de la santé et du bien-être du Moyen-Nord

L’équipe Santé Ontario (ESO) de la santé et du bien-être du Moyen-Nord est à la recherche de membres de la communauté qui souhaitent siéger au nouveau Comité consultatif des patients et des familles (CCPF). Nous invitons les patients, leur famille et les soignants qui résident dans les régions de Nipissing-Est et de Parry Sound à remplir et à soumettre le présent formulaire de demande afin de proposer leur candidature comme membre du CCPF de l’ESO de la santé et du bien-être du Moyen-Nord.

Cliquez ici pour voir la version préliminaire du mandat.

Votre « demande » pour siéger au CCPF sera soigneusement examinée par les membres de l’ESO de la santé et du bien-être du Moyen-Nord. Lors de la sélection des membres, les demandes seront évaluées par rapport aux paramètres de composition du Comité décrits dans le mandat provisoire dans le but d’avoir un CCPF bien équilibré en ce qui a trait à la géographie, à l’expérience et à la diversité.

Nous tiendrons des entrevues avec les candidats sélectionnés afin d’évaluer leur adéquation et leur engagement.

Question Title

* 1. Informations de contact

Prénom et nom de famille :

Adresse (y compris le code postal) :

Courriel :

Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Téléphone cellulaire :

Question Title

* 2. Quelle est la meilleure façon de communiquer avec vous?

Téléphone

Courriel

Par la poste

Question Title

* 3. Quel est le meilleur moment pour vous joindre?

Jour

Soir

Fin de semaine

Question Title

* 4. Avez-vous des limitations physiques ou des besoins spéciaux?

Non

Oui. Veuillez préciser :

Question Title

* 5. Veuillez nous dire si vous vous identifiez avec l’un des groupes suivants :

	Yes	No
Premières Nations	Premières Nations Yes	Premières Nations No
Métis	Métis Yes	Métis No
Inuits	Inuits Yes	Inuits No
Francophones	Francophones Yes	Francophones No
Anglophones	Anglophones Yes	Anglophones No
Chinois	Chinois Yes	Chinois No
Italiens	Italiens Yes	Italiens No

Autre :

Question Title

* 6. Comment avez-vous entendu parler de l’occasion de participer au CCPF de l’ESO de la santé et du bien-être du Moyen-Nord?

Question Title

* 7. Dans quel(s) secteur(s) du système de santé avez-vous de l’expérience? Veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent.

Soins à domicile et en milieu communautaire (c.-à-d. Croix-Rouge, popote roulante, CERD, soins infirmiers à domicile ou soins de PSSP)

Centre de santé communautaire

Organisme de santé mentale en milieu communautaire

Soins primaires

Équipe de santé familiale

Soins palliatifs en établissement

Hôpital

Foyers de soins de longue durée

Centre de santé ou services de santé pour les membres des Premières Nations

Autre (veuillez décrire) :

Question Title

* 8. Sans partager des renseignements personnels sur votre santé, décrivez brièvement votre expérience au sein du système de santé et la perspective unique que vous pouvez apporter au CCPF.

Soins à domicile et en milieu communautaire (c.-à-d. Croix-Rouge, popote roulante, CERD, soins infirmiers à domicile ou soins de PSSP)

Centre de santé communautaire

Organisme de santé mentale en milieu communautaire

Soins primaires

Équipe de santé familiale

Soins palliatifs en établissement

Hôpital

Foyers de soins de longue durée

Centre de santé ou services de santé pour les membres des Premières Nations

Autre (veuillez décrire) :

Question Title

* 9. À l’appui de votre demande, veuillez fournir des renseignements dans l’un ou l’autre des domaines suivants :

Êtes-vous actuellement, ou avez-vous déjà été membre d’un groupe consultatif des patients? Veuillez décrire où et quand.

À quels autres groupes, le cas échéant, avez-vous participé?

Êtes-vous prêts à vous engager à participer à des réunions mensuelles ou plus fréquemment selon le besoin?

Souhaiteriez-vous devenir membre du CCPF de l’ESO de la santé et du bien-être du Moyen-Nord pour une période de 2 ou 3 ans?

Selon vous, quelles sont les trois principales priorités en matière de soins de santé dans les régions de Nipissing-Est et de Parry Sound?

Pourquoi aimeriez-vous devenir membre du CCPF de l’ESO de la santé et du bien-être du Moyen-Nord?

Veuillez décrire vos approches (le cas échéant) à ce jour, pour améliorer le système de santé dans la région.

Question Title

* 10. Veuillez fournir tout autre commentaire qui appuierait votre déclaration d’intérêt pour devenir membre du Conseil consultatif des patients et des familles du CCPF de l’ESO de la santé et du bien-être du Moyen-Nord.

Question Title

* 11. Veuillez cocher la case pour indiquer que vous avez lu le mandat du CCPF et que vous comprenez le rôle du CCPF et de ses membres.

Je comprend

Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec Mary Salmon, mary.schofield.salmon@gmail.com, 705-491-0317.

Nous vous remercions de votre intérêt et d’avoir pris le temps de remplir cette demande. Nous communiquerons avec tous les demandeurs pour les aviser de l’état de leur demande.

Tous les renseignements figurant sur le présent formulaire sont considérés comme étant confidentiels et sont réservés à l’usage du CCPF de l’ESO de la santé et du bien-être du Moyen-Nord. Il se peut que nous vous demandions de participer à une entrevue. Toutes les candidatures soumises seront conservées dans nos dossiers, mais elles seront examinées seulement lorsqu’il y a des postes vacants au sein du Comité.

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