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* 1. Ha completado un plan de seguridad con un miembro del personal de Servicios para Victimas del Condado de Teton?

* 2. ¿Entendió el proceso del plan de seguridad?

* 3. ¿Ha completado un plan de seguridad antes?

* 4. ¿Fue parte de su plan de seguridad debido, a la solicitación de dejar caer una orden de “no contacto”, violencia domestica o una orden de protección de acecho?

* 5. ¿Fue parte de su plan pedir ayuda adicional por las autoridades de la ley?

* 6. ¿Tiene su plan de seguridad algunos de los siguientes?

* 7. Conozco más maneras de cómo planear para mi seguridad.

* 8. ¿Siente que se le escucho y su palabra o opinión fue considerada al crear su plan de seguridad?

* 9. ¿Si tuviera que usar su plan de seguridad, se siente capaz de llevarlo acabo?

* 10. ¿En un futuro si se siente en peligro, llamaría a las autoridades de la ley una vez mas para ayudarle?

* 11. Es Usted:

* 12. Su edad es:

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