Question Title

* 1. Marque la descripción que mejor lo describa a usted o a la persona por la que responde:

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* 2. Marque la casilla o casillas que mejor describan su discapacidad o la de la persona por la que responde:

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* 3. En el último año, ¿cuál ha sido el mayor reto relacionado con su discapacidad, que ha limitado su independencia y/o participación en la comunidad?

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* 4. Si pudiera, ¿qué cambios haría en Idaho para mejorar la vida de las personas con discapacidades?

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* 5. 1. ¿Qué cambios podrían hacer los Centros para la Vida Independiente u otros programas de discapacidad para apoyar mejor a las personas con discapacidades en su independencia?

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* 6. Edad:

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* 7. Código Postal

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* 8. Gracias por su tiempo. Su opinión es importante y ayuda a marcar la diferencia.

(Opcional)

Si desea hablar con alguien de un Centro de Vida Independiente cercano, la siguiente información, por favor:

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* 9. La mejor manera de comunicarse conmigo es:

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