*1.Marque la descripción que mejor lo describa a usted o a la persona por la que responde:(Required.)

Persona con una discapacidad (con o sin ayuda)

Proveedor de Servicios

Miembro de la familia o amigo de una persona con una discapacidad

Aliado de la comunidad de discapacidades

Otro (Por favor, especifique)

*2.Marque la casilla o casillas que mejor describan su discapacidad o la de la persona por la que responde:(Required.)

Física/Movilidad

Discapacidad Visual

Sordo/Dificultad Auditiva

Intelectual/Cognitivo

Mental/Emocional

Lesión Cerebral Traumática

Neurodivergente

Del Desarrollo

Otro (Por favor, especifique)

*3.En el último año, ¿cuál ha sido el mayor reto relacionado con su discapacidad, que ha limitado su independencia y/o participación en la comunidad?(Required.)

*4.Si pudiera, ¿qué cambios haría en Idaho para mejorar la vida de las personas con discapacidades?(Required.)

*5.1. ¿Qué cambios podrían hacer los Centros para la Vida Independiente u otros programas de discapacidad para apoyar mejor a las personas con discapacidades en su independencia?(Required.)

*6.Edad:(Required.)

0 - 11

12 - 20

21 - 30

31 - 40

41 - 50

51 - 60

60+

*7.Código Postal(Required.)

8.Gracias por su tiempo. Su opinión es importante y ayuda a marcar la diferencia.

(Opcional)

Si desea hablar con alguien de un Centro de Vida Independiente cercano, la siguiente información, por favor:

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9.La mejor manera de comunicarse conmigo es:

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Correo electrónico

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