Dando cumplimiento a las normas nacionales para la contención de la propagación del virus COVID-19 y como responsables del seguimiento de salud de nuestros clientes. Solicitamos la consolidación de la presente información en este registro.

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* 1. Datos Personales

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* 2. Tipo de Documento

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* 3. Numero de Documento

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* 4. Fecha de Visita

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* 5. ¿Cuál es tu Genero?

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* 6. Ingresa tu Edad

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* 7. ¿Has presentado alguno de los siguientes Síntomas?

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* 8. ¿Estuvo en contacto con alguien que presento estos Síntomas?

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* 9. ¿Acepta nuestra política de tratamiento de datos personales?

 

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