1.Dank u voor uw interesse in ons project om te leren van mensen die de diagnose niet-kleincellige longkanker (NSCLC) hebben gekregen en die ons kunnen helpen een informatiebrochure voor mensen met NSCLC te beoordelen.
Wij verwachten dat het interview ongeveer 1 uur van uw tijd zal duren en wij vergoeden u hiervoor £50 na deelname. U kunt ervoor kiezen om dit bedrag zelf te ontvangen of het te schenken aan een goed doel van uw keuze.

PIPHealth voldoet aan de vereisten van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG/GDPR). Alle informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld. U vindt ons privacybeleid hier.

Door deel te nemen aan dit onderzoek gaat u akkoord met het volgende:

- Ik begrijp dat de informatie die ik verstrek uitsluitend bedoeld is voor de hierboven genoemde doeleinden
- Ik begrijp dat mijn antwoorden worden doorgegeven aan de relevante afdeling binnen het bedrijf als ze een bijwerking, speciale situatie of productklacht met betrekking tot mijn behandeling bevatten
- Ik begrijp dat mij om toestemming kan worden gevraagd om mijn persoonsgegevens te delen met de relevante afdeling binnen het bedrijf als er een bijwerking, speciale situatie of productklacht optreedt
- Ik deel graag mijn inzichten voor dit onderzoeksproject op basis van wat hierboven staat

Gaat u akkoord met het bovenstaande?

Ja

Nee

2.Wat is uw leeftjid

Jonger dan 18 [Screen out]

18-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71+

3.In welk land woont u?

Nederland

Belgie

Anders, namelijk [Open]

4.Wat is uw geslacht?

Man

Vrouw

Anders

Beantwoord ik liever niet

5.Bent u ooit gediagnosticeerd met niet-kleincellige longkanker (NSCLC)?

Ja

Anders, namelijk...

6.Wanneer bent u gediagnosticeerd?

In the laatste 12 maanden

Tussen 1-5 jaar geleden

Tussen 5 en 10 jaar geleden

Langer dan 10 jaar geleden

7.Weet u of u een mutatie heeft?Zoals Egfr of ALK etc longkanker?

8.Heeft u een behandeling gekregen voor niet-kleincellige longkanker (NSCLC)? (Gelieve alle van toepassing zijnde opties aan te kruisen.)

Chirurgie

Chemotherapie

Radiotherapie

Immunotherapie

Doelgerichte therapie

Ik heb (nog) geen behandeling gekregen

Ik verkies geen antwoord te geven

Other (please specify)

9.Laat ons alstublieft weten welke data of tijdstippen voor u geschikt zijn om in de komende twee weken een Teams- of Zoom-gesprek voor het interview te plannen. Het kan ook telefonisch.

10.Gelieve uw contactgegevens achter te laten:

Naam:

Emailadres:

Telefoonnummer:

6 / 1

600%