Question Title

* 1. Please enter your SOGC membership number / Veuillez inscrire votre numéro de membre de la SOGC:

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* 2. Preferred email address / Votre adresse de courriel principale:

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* 3. Your first name / Votre prénom:

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* 4. Your last name / Votre nom de famille:

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* 5. Please indicate the Province/Territory in which you mainly practice / Veuillez indiquer la province/le territoire dans laquelle/lequel vous pratiquez principalement:

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* 6. Please indicate your profession: / Veuillez indiquer votre profession :

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* 7. Please select the committee you are applying for / Veuillez choisir le comité pour lequel vous soumettez une candidature:

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* 8. Please provide a brief biography outlining your background and current practice. / Veuillez fournir une courte biographie décrivant votre parcours professionnel et votre pratique actuelle.

Question Title

* 9. Briefly summarize your relevant expertise and experience, including any recent publications or presentations (e.g., conferences, webinars, grand rounds) if applicable / Résumez brièvement votre expertise et votre expérience pertinentes, y compris vos dernières publications et/ou présentations (congrès, webinaires, grands tours), le cas échéant.

Question Title

* 10. Please share any information that you feel would contribute to the SOGC’s commitment to equity and diversity / Veuillez partager toute information qui, selon vous, contribuerait à l’engagement de la SOGC envers l’équité et la diversité.

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* 11. Please upload a copy of your CV or Resume / Veuillez télécharger une copie de votre CV

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