Question Title

* 1. 如果您需要了解有关老年人的信息(无论是为了自己还是家人),请指出您使用以下各个信息来源的可能性:

  极有可能 很可能 有可能 不太可能 完全不可能
印刷媒体(比如报纸)
电视/广播
网络
社交媒体(比如脸书(Facebook))
图书馆
医疗服务提供方
50+中心
老年人与独立办公室(Office on Aging and Independence)/ 马里兰州霍华德郡接入点(Maryland Access Point of Howard Co.)
信仰社区
口传
家人/朋友

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* 2. 霍华德郡就以下方面提供相关信息对您来说有多重要?

  极为重要 很重要 有些重要 不太重要 根本不重要
避免经济剥削/诈骗
退休/财务计划
医疗保险选项
从工作到退休的过渡
住宅改造
住宅维修
住房选项
老年人护理
在地安养(Aging in Place) – 安全地留在家中
可用经济福利

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* 3. 霍华德郡提供以下项目对您来说有多重要?

  极为重要 很重要 有些重要 不太重要 根本不重要
针对老年人的就业培训/技能培养
有关如何找工作并提交申请的信息
获得生理健康服务/护理
获得心理健康服务/护理

Question Title

* 4. 请指出您在接下来的12个月里参加以下志愿者活动的可能性(如果被要求的话):

  极有可能 很可能 有可能 不太可能 完全不可能
为老年人提供搭车服务
为他人准备饭菜
送餐/食品到家
就简单房屋修理/维护工作(比如铲雪、割草)提供帮助
探望与世隔绝的人(即友好访客)
打电话给与世隔绝的人和/或有压力的护理人员
在医院或医疗设施做义工
辅导
参加董事会/委员会/工作组

Question Title

* 5. 霍华德郡提供以下项目对您来说有多重要?

  极为重要 很重要 有些重要 不太重要 根本不重要
继续教育课程
对您来说很便利的50+中心
对您来说很便利的社区中心
老年人社交活动
种族、民族或文化组织
您可以参加的有组织的运动/锻炼活动

Question Title

* 6. 以下哪种情况为您的交通/个人出行造成困难?(请在所有适用的选项前打勾)

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* 7. 霍华德郡50+中心设有以下项目对您来说有多重要?

  极为重要 很重要 有些重要 不太重要 根本不重要
健身课
晚间活动
周末活动
游戏(纸牌、棋盘)
教育活动(讲座等)
工艺美术活动
与艺术相关的表演(电影、音乐会、舞蹈)
在其它场所提供但由50+中心协调的活动(散步/骑车俱乐部、太极)
健康与保健课程
种族或文化多元化活动

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* 8. 以下哪些筛查项目是您希望在 50 岁+活动中心可以检查的?(可多选):

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* 9. 如果您正在为存在残疾情况/生病的家人或朋友提供帮助(或有可能涉及这种情况),以下哪些服务对您来说很重要:

  极为重要 很重要 有些重要 不太重要 根本不重要
周末临时托护
工作周临时托护
如何为存在残疾情况/生病的家人提供帮助的实践培训
面对面支持小组
网上/电话支持小组
替代生活安排信息
医疗条件/治疗信息
居家护理选项信息

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* 10. 您在哪一年出生?

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* 11. 您所住地的邮编是多少?

Question Title

* 12. 8.  您的性别是什么?

Question Title

* 13. 您属于哪个种族和民族?(请在所有适用的选项前打勾):

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* 14.  您已完成的最高学历是什么?

Question Title

* 15. 家庭收入:您在上年度的家庭收入大致为多少?

Question Title

* 16. 您在过去90天(3个月)参加/使用以下服务的频率如何:

  从没有 仅1次 2次以上
霍华德郡50+中心
霍华德郡公立图书馆
霍华德郡贷款壁橱(Loan Closet)
霍华德郡老年人与独立办公室提供的基于办公室、面对面或在家服务
健身中心(比如YMCA/哥伦比亚协会(Columbia Association))
霍华德郡社区中心(比如罗杰·卡特中心(Roger Carter Center))
信仰社区赞助的社交活动或服务
霍华德社区学院(Howard Community College)

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* 17. 8.  您是否是(请在所有适用的选项前打勾)

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