Question Title

* 1. Students LAST NAME
Estudiante Apellido

Question Title

* 2. Student FIRST NAME
Nombre

Question Title

* 3. Student MIDDLE INITIAL

Question Title

* 4. D.O.B.
Fecha Nac

Question Title

* 5. SEX
Sexo

Question Title

* 6. STUDENT ID#

Question Title

* 7. Parent/Guardian (student resides with)
Padre o tutor

Question Title

* 8. Relationship
Relacion

Question Title

* 9. Parent preferred language for communication  WRITTEN
(Idioma de comunicacion preferido por el padre) Escrito

Question Title

* 10. Parent preferred language for communication ORAL
(Idioma de comunicacion preferido por el padre) Oral

Question Title

* 11. Phone  HOME
telefono particular

Question Title

* 12. Phone WORK
telfono de trabajo

Question Title

* 13. Phone CELL
Celular

Question Title

* 14. EMAIL
correo electrónico

Question Title

* 15. ADDRESS
Direccion

Question Title

* 16. OTHER PARENT/GUARDIAN
Otro padre o tutor

Question Title

* 17. Relationship
Relacion

Question Title

* 18. Parent preferred language of communication: WRITTEN
(Idioma de comunicacion preferido por el padre) Escrito

Question Title

* 19. Parent preferred language of communication: ORAL
(Idioma de comunicacion preferido por el padre) Oral

Question Title

* 20. PHONE: HOME
Telefono particular

Question Title

* 21. PHONE: WORK
Telefono de trabajo

Question Title

* 22. PHONE: CELL
Telefono celular

Question Title

* 23. EMAIL
correo electrónico

Question Title

* 24. ADDRESS
Direccion

Question Title

* 25. List below the names of (3) persons who may be called in case of emergency or if child is sick in school.
A can continuacion enumere los nombres de tres (3) personas a las que podamos contactar en caso de emergencia a si el nino se enferma mientras se encuentra en la escuela.

Question Title

* 26. If there is a person who may NOT HAVE ACCESS to a child, please indicate.
En caso de que haya una determinada persona que NO PUEDA TENER CONTACTO con el nino, sirvase indicarlo.

Question Title

* 27. Grade:
Grado:

Question Title

* 28. Class:
clase:

Question Title

* 29. Teacher:
profesora:

Question Title

* 30. Room Number:
número de aula:

Question Title

* 31. Health Information:
Informacion sobre salud:

Question Title

* 32. Name of Physician/Clinic:
Nombre del medico o clinic:

Question Title

* 33. Telephone:
Telefono:

Question Title

* 34. HEALTH ALERT:
INFORMACION IMPORTANTE SOBRE SALUD;

Question Title

* 35. Does your child have any health condition that may affect participation in physical activities?
El nino sulfre de alguna enfermedad que pueda afectar su participacion enactividades fisicas?

Question Title

* 36. Limitations?
Limatations

Question Title

* 37. Allergies?
Alergias?

Question Title

* 38. 504 Services for the current year?
Solicito el servicio de atencion de salud 504 durante el corriente ano?

Question Title

* 39. 504 Services for the past year?
Durante el ano pasado?

Question Title

* 40. My child has (X any that apply)
Mi hijo posee (colocar una X donde corresponda)

Question Title

* 41. If "no health insurance", areyou willing to share contact inforamtion from this card to learnabout insurance options?
Si marco, "Ningun seguro de salud", esta dispuesto a divulgar la informacion de contacto detallada en la presente tarjeta con el fin de conocer la opciones de seguro disponibles?

Question Title

* 42. If none of the named contacts can be reached, what do you wish the school to do if your child is sick or injured?
En caso de que no podamos contactar a ninguna de las personas aqui indicadas, que desea que haga la escuela si su hijo estuviera enfermo o lesionado?

Question Title

* 43. It is understood that for the purposes of making the final decision in an emergency case, the judgment of the school authorities will prevail.
The parents recommendation, as previously indicated, will be respected.
Se entiende que a los fines do tomar la decision final en un caso emergencia prevalecera el criterio de las autoridades de la escuela.
Le recomendacion del padre, segun se indico previamente, se respetara.

Question Title

* 44. Principal will be notified in writing of any changes of information on this card.
El director sera notificado por escrito de cualquier cambio en la informacion de esta tarjeta.
It is understood that typing your name will be used an as electronic signature.
Se entiende que escribir su nombre se utilizará como una firma electrónica.

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