Merci de votre intérêt pour le Programme ! 
Thank you for your interest in the Program ! 

Question Title

* 1. Avez-vous une maladie cardiovasculaire ou avez-vous reçu un diagnostic d’hypertension, d’hypercholestérolémie, de diabète?
Ou êtes-vous d’origine ethnique non européenne, quel que soit votre état de santé?

Do you have cardiovascular disease or have you been diagnosed with hypertension, hypercholesterolemia, diabetes?
Or are you from a non-European ethnic background regardless of health status?

Question Title

* 2. Pouvez-vous lire et comprendre le français ou l’anglais pour remplir votre formulaire de consentement et vos questionnaires?

Can you read and understand French or English to complete your consent form and questionnaires?

Question Title

* 3. Avez-vous compris la présentation?         1 Non - 5 Très bien

Did you understand the presentation?     1 No - 5 Yes very well

Question Title

* 4. Si vous avez des questions inscrivez les dans la boite nous vous répondrons sous peu. 

If you have any questions write them in the box we will answer you shortly. 

Question Title

* 5. J'aimerais participez au programme Courtois Signature Cardiovasculaire.
I would like to participate in the Courtois Cardiovascular Signature Program.

Question Title

* 6. Nom - Name

Question Title

* 7. Couriel - Email

Question Title

* 8. Numéro de téléphone - Phone number

Question Title

* 9. Langue de préférence - Preferred language

Question Title

* 10. Nom du coordinateur qui a fait la présentation

Name of the coordinator who did the presentation

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