Formulaire de demande - Fonds pour les rencontres et le partage communautaires

Soutenez des initiatives locales qui renforcent le lien social, l’impact et l’engagement dans votre communauté.

Question Title

* 1. Nom

Question Title

* 2. Numéro de téléphone

Question Title

* 3. Adresse courriel

Question Title

* 4. Ville et province

Question Title

* 5. Quelle est votre relation avec Dystrophie musculaire Canada?

Bénévole

Pompier(ère) partenaire

Personne vivant avec une maladie neuromusculaire ou membre de la famille

Chercheur(euse)/Clinicien(ne)/ Professionnel(le) de la santé

Autre

Question Title

* 6. Nous aimerions en savoir plus sur votre événement ou activité. En quoi consiste votre projet?

Question Title

* 7. Veuillez indiquer l'objectif principal de votre événement ou activité (cochez toutes les réponses qui s'appliquent) :

Créer des liens et favoriser le réseautage au sein de la communauté

Augmenter le soutien aux personnes vivant avec une maladie neuromusculaire et à leurs familles

Accroître la sensibilisation et l'éducation

Développer ou renforcer des relations

Soutenir la collecte de fonds

Autre

Question Title

* 8. Qui bénéficiera directement de votre événement ou activité?

Personnes vivant avec une maladie neuromusculaire ou membres de leurs familles

Bénévoles

Pompiers partenaires

Chercheurs/Cliniciens/Professionnels de la santé

Autre

Question Title

* 9. Cet événement ou cette activité seront-ils accessibles? Veuillez décrire les mesures qui seront mises en place pour assurer une participation sécuritaire.

Question Title

* 10. Y a-t-il des risques ou des enjeux de sécurité dont Dystrophie musculaire Canada devrait être informée?

Question Title

* 11. Nombre estimé de personnes que cet événement ou cette activité accueillera :

1 à 10

11 à 25

26 à 50

50 et plus

Autre

Question Title

* 12. Montant total demandé (maximum de 500 $) :

Question Title

* 13. Veuillez fournir la répartition des dépenses prévues.

Question Title

* 14. À quel moment souhaitez-vous tenir votre événement ou activité?

Question Title

* 15. Seriez-vous disposé(e) à partager des photos, des citations ou un retour d’expérience après votre événement ou activité?

Oui

Non

Question Title

* 16. Un membre de notre équipe communiquera avec vous pour obtenir de plus amples renseignements. Quel est le meilleur moyen de vous joindre?

Par téléphone

Par courriel