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Formulaire de demande - Fonds pour les rencontres et le partage communautaires
Soutenez des initiatives locales qui renforcent le lien social, l’impact et l’engagement dans votre communauté.
*
1.
Nom
(Required.)
*
2.
Numéro de téléphone
(Required.)
*
3.
Adresse courriel
(Required.)
4.
Ville et province
5.
Quelle est votre relation avec Dystrophie musculaire Canada?
Bénévole
Pompier(ère) partenaire
Personne vivant avec une maladie neuromusculaire ou membre de la famille
Chercheur(euse)/Clinicien(ne)/ Professionnel(le) de la santé
Autre
6.
Nous aimerions en savoir plus sur votre événement ou activité. En quoi consiste votre projet?
7.
Veuillez indiquer l'objectif principal de votre événement ou activité (cochez toutes les réponses qui s'appliquent) :
Créer des liens et favoriser le réseautage au sein de la communauté
Augmenter le soutien aux personnes vivant avec une maladie neuromusculaire et à leurs familles
Accroître la sensibilisation et l'éducation
Développer ou renforcer des relations
Soutenir la collecte de fonds
Autre
*
8.
Qui bénéficiera directement de votre événement ou activité?
(Required.)
Personnes vivant avec une maladie neuromusculaire ou membres de leurs familles
Bénévoles
Pompiers partenaires
Chercheurs/Cliniciens/Professionnels de la santé
Autre
*
9.
Cet événement ou cette activité seront-ils accessibles? Veuillez décrire les mesures qui seront mises en place pour assurer une participation sécuritaire.
(Required.)
10.
Y a-t-il des risques ou des enjeux de sécurité dont Dystrophie musculaire Canada devrait être informée?
11.
Nombre estimé de personnes que cet événement ou cette activité accueillera :
1 à 10
11 à 25
26 à 50
50 et plus
Autre
12.
Montant total demandé (maximum de 500 $) :
13.
Veuillez fournir la répartition des dépenses prévues.
14.
À quel moment souhaitez-vous tenir votre événement ou activité?
15.
Seriez-vous disposé(e) à partager des photos, des citations ou un retour d’expérience après votre événement ou activité?
Oui
Non
16.
Un membre de notre équipe communiquera avec vous pour obtenir de plus amples renseignements. Quel est le meilleur moyen de vous joindre?
Par téléphone
Par courriel
