Por favor ayude a Community Renewal Team (CRT) a identificar las necesidades de su comunidad contestando esta encuesta. Si tiene alguna pregunta por favor comuníquese con Jen Chapman at (860)560-5446. Gracias por su ayuda.

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* 1. ¿Cuál es su código postal?

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* 2. Seleccione si alguna de las siguientes son necesidades suyas o de algún miembro de su familia.

  Necesita No Necesita
Comida
Vestido
Vivienda
Servicios Públicos (ayuda con calefacción, electricidad, agua, etc.)
Empleo
Educación
Transporte
Cuidado Infantil
Cuidado Infantil de Infantes y Párvulos
Preparación de Impuestos
Aprender a elaborar un presupuesto/Manejo de Dinero
Cuidado de Salud y Dental
Servicios de Ayuda en el Hogar
Servicios de Salud Conductual (consejeria de salud mental y de abuso de alcohol y drogras, etc.)
Servicios Legales

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* 3. Es usted:

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* 4.  Cuál es su edad?

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* 5. ¿Cuál es su raza? Favor de escoger una:

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* 6. ¿Cuál es su identidad étnica? Favor de escoger una:

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* 7. ¿Ha servido usted o algún miembro de su hogar alguna vez en las fuerzas armadas de los Estados Unidos?

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* 8. ¿Qué describe mejor a su familia? 

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* 9. ¿Cuantas personas viven con usted?

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* 10. ¿Hay alguien que viva en su casa que sea mayor de 60 años?

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* 11. ¿Hay alguien que viva en su casa que sea menor de 5 años?

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* 12. ¿Cuál es su nivel más alto de educación?

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* 13. ¿Cuál es el lenguaje principal que se habla en su casa?

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* 14. ¿Cuál de los siguientes describe la(s) fuentes de ingreso de su familia? (Seleccione todas las que aplican.)

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* 15. Usted o alguna de las personas de su familia reciben alguno de los siguientes beneficios:  (Seleccione todas las que aplican.)

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* 16. ¿Aproximadamente cuál es el ingreso anual de su familia, incluyendo todas las fuentes de ingreso? (Seleccione uno.)

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* 17. ¿Cuáles de las siguientes frases mejor describe su situación de empleo? (Seleccione uno)

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* 18. ¿Tiene seguro médico?

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* 19. ¿Cuál es su situación de vivienda?

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* 20. ¿Ha sido desalojado o tenido ejecución hipotecaria?

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* 21. ¿Tiene su propio carro o lo está pagando?

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* 22. ¿Tiene usted acceso a transportación pública?

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* 23. ¿Ha recibido alguna vez en sus impuestos el Earned Income Tax Credit (EITC o Crédito de Impuestos de Ganancia de Ingreso)?

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* 24. Indique todos los servicios que usted o algún miembro de su familia utilizan. (Seleccione todos los que aplican.)

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* 25. ¿Cuáles programas de CRT ha utilizado en el pasado? Seleccione todas las que aplican.

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* 26. Indique que tan satisfecho está con el programa de CRT en el cual usted?

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* 27. Desde que estoy participando o recibiendo los servicios de CRT he podido satisfacer mis necesidades.

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* 28. Desde que estoy participando o recibiendo los servicios de CRT mi familia ha podido satisfacer sus necesidades

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* 29. ¿En algún momento, usted o un miembro de su familia ha necesitado un servicio que no estaba disponible en nuestra zona?

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* 30. ¿Eres consciente de algún problema en la comunidad que no se está solucionando?

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* 31. Si usted tiene comentarios o inquietudes, déjenos saber en el espacio de abajo.

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* 32. Por favor, introduce tu información de contacto

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