Consumer Relations: Feedback Form (Online)

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Question Title

* 1. Date and Time of Interaction | Fecha y Hora de la interacción

Date / Time
Fecha / Hora

Date

Time

AM/PM

Question Title

* 2. Contact Information (please verify contact information for accuracy)
Información de contacto (verifique que la información de contacto sea precisa)

Name /
Nombre

Address /
Dirección

City/Town /
Ciudad

State/Province /
Estado

ZIP/Postal Code /
Código Postal

Email Address /
Correo electrónico

Phone Number /
Número de teléfono

Question Title

* 3. Program/Department | Programa/Departamento

Educations/Centers /
Educación/Centros

Mental Health/Wraparound /
Salud Mental/Wraparound

APP/Child Care Payments /
APP/Pagos de Cuidado Infantil

Administration /
Administración

Question Title

* 4. I have a / Tengo una

Concern / Inquietud

Complaint / Queja

Question/Feedback / Preguntas / Comentarios

Question Title

* 5. Feedback Type | Tipo de Retroalimentación

Payment/Fiscal /
Pago/Fiscal

Program/Service /
Programa/Servicio

Policy/Regulation /
Política/Reglamento

Staff Conduct (please include staff person's name in description, if applicable) /
Conducta del personal (incluya el nombre del miembro del personal en la descripción, si corresponde)

Other /
Otro

Consumer Relations: Feedback Form (Online)

Question Title

* 1. Date and Time of Interaction | Fecha y Hora de la interacción

Question Title

* 2. Contact Information (please verify contact information for accuracy)
Información de contacto (verifique que la información de contacto sea precisa)

Question Title

* 3. Program/Department | Programa/Departamento

Question Title

* 4. I have a / Tengo una

Question Title

* 5. Feedback Type | Tipo de Retroalimentación

Question Title

* 6. Describe your complaint/concern/question/feedback: /
Describa su queja/preocupación/pregunta/comentario

Question Title

* 7. Describe your desired expectation/resolution: /
Describa la expectativa/resolución deseada:

Consumer Relations: Feedback Form (Online)

Question Title

* 1. Date and Time of Interaction | Fecha y Hora de la interacción

Question Title

* 2. Contact Information (please verify contact information for accuracy) Información de contacto (verifique que la información de contacto sea precisa)

Question Title

* 3. Program/Department | Programa/Departamento

Question Title

* 4. I have a / Tengo una

Question Title

* 5. Feedback Type | Tipo de Retroalimentación

Question Title

* 6. Describe your complaint/concern/question/feedback: / Describa su queja/preocupación/pregunta/comentario

Question Title

* 7. Describe your desired expectation/resolution: / Describa la expectativa/resolución deseada:

* 2. Contact Information (please verify contact information for accuracy)
Información de contacto (verifique que la información de contacto sea precisa)

* 6. Describe your complaint/concern/question/feedback: /
Describa su queja/preocupación/pregunta/comentario

* 7. Describe your desired expectation/resolution: /
Describa la expectativa/resolución deseada: