Online Complaint/Concern Form

Question Title

* 1. Please complete the online form below. When finished, select the "Done" button to submit for processing. / Por favor complete el formulario en línea a continuación. Cuando termine, seleccione el botón "Done/ Listo" para enviarlo para procesamiento

Date / Time Fecha / Hora

Date

Question Title

* 2. Contact Information (please verify contact information for accuracy) /Información de contacto (verifique que la información de contacto sea precisa)

Name/ Nombre

Address / Dirección

City/Town / Ciudad

State/Province /Estado

ZIP/Postal Code / Código Postal

Email Address / Correo electrónico

Phone Number /Número de teléfono

Question Title

* 3. Program/Department | Programa/Departamento

Educations/Centers / Educación/Centros

Mental Health/Wraparound / Salud Mental/Wraparound

APP/Child Care Payments / APP/Pagos de Cuidado Infantil

Administration / Administración

Question Title

* 4. I have a / Tengo una

Concern / Inquietud

Complaint / Queja

Question Title

* 5. Complaint/Concern Type / Tipo de queja / preocupación

Payment/Fiscal / Pago/Fiscal

Program/Service / Programa/Servicio

Staff Conduct (please include staff person's name in description, if applicable) / Conducta del personal (incluya el nombre del miembro del personal en la descripción, si corresponde)

Policy/Regulation / Política/Reglamento

Other (please specify) Otro (por favor especifique)

Online Complaint/Concern Form

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* 1. Please complete the online form below. When finished, select the "Done" button to submit for processing. / Por favor complete el formulario en línea a continuación. Cuando termine, seleccione el botón "Done/ Listo" para enviarlo para procesamiento

Question Title

* 2. Contact Information (please verify contact information for accuracy) /Información de contacto (verifique que la información de contacto sea precisa)

Question Title

* 3. Program/Department | Programa/Departamento

Question Title

* 4. I have a / Tengo una

Question Title

* 5. Complaint/Concern Type / Tipo de queja / preocupación

Question Title

* 6. Describe your complaint/concern: / Describa qué sucedió, quién estuvo involucrado e incluya dónde y cuándo:

Question Title

* 7. Describe your desired expectation/resolution: / Describa la expectativa/resolución deseada: