Consumer Relations: Feedback Form (Online)

Please complete the online form below. When finished, select the "Done" button to submit for processing. /

Por favor complete el formulario en línea a continuación. Cuando termine, seleccione el botón "Done/ Listo" para enviarlo para procesamiento

Question Title

1. Date and Time of Interaction | Fecha y Hora de la interacción (Required.)

Date / Time
Fecha / Hora

Date

Time

AM/PM

Question Title

2. Contact Information (please verify contact information for accuracy)
Información de contacto (verifique que la información de contacto sea precisa) (Required.)

Name /
Nombre

Address /
Dirección

City/Town /
Ciudad

State/Province /
Estado

ZIP/Postal Code /
Código Postal

Email Address /
Correo electrónico

Phone Number /
Número de teléfono

Question Title

3. Program/Department | Programa/Departamento (Required.)

Educations/Centers /
Educación/Centros

Mental Health/Wraparound /
Salud Mental/Wraparound

APP/Child Care Payments /
APP/Pagos de Cuidado Infantil

Administration /
Administración

Question Title

4. I have a / Tengo una (Required.)

Concern / Inquietud

Complaint / Queja

Question/Feedback / Preguntas / Comentarios

Question Title

5. Feedback Type | Tipo de Retroalimentación (Required.)

Payment/Fiscal /
Pago/Fiscal

Program/Service /
Programa/Servicio

Policy/Regulation /
Política/Reglamento

Staff Conduct (please include staff person's name in description, if applicable) /
Conducta del personal (incluya el nombre del miembro del personal en la descripción, si corresponde)

Other /
Otro

Consumer Relations: Feedback Form (Online)

Question Title

1. Date and Time of Interaction | Fecha y Hora de la interacción (Required.)

Question Title

2. Contact Information (please verify contact information for accuracy)
Información de contacto (verifique que la información de contacto sea precisa) (Required.)

Question Title

3. Program/Department | Programa/Departamento (Required.)

Question Title

4. I have a / Tengo una (Required.)

Question Title

5. Feedback Type | Tipo de Retroalimentación (Required.)

Question Title

6. Describe your complaint/concern/question/feedback: /
Describa su queja/preocupación/pregunta/comentario (Required.)

Question Title

7. Describe your desired expectation/resolution: /
Describa la expectativa/resolución deseada:

Consumer Relations: Feedback Form (Online)

Question Title

* 1. Date and Time of Interaction | Fecha y Hora de la interacción (Required.)

Question Title

* 2. Contact Information (please verify contact information for accuracy) Información de contacto (verifique que la información de contacto sea precisa) (Required.)

Question Title

* 3. Program/Department | Programa/Departamento (Required.)

Question Title

* 4. I have a / Tengo una (Required.)

Question Title

* 5. Feedback Type | Tipo de Retroalimentación (Required.)

Question Title

* 6. Describe your complaint/concern/question/feedback: / Describa su queja/preocupación/pregunta/comentario (Required.)

Question Title

* 7. Describe your desired expectation/resolution: / Describa la expectativa/resolución deseada:

1. Date and Time of Interaction | Fecha y Hora de la interacción (Required.)

2. Contact Information (please verify contact information for accuracy)
Información de contacto (verifique que la información de contacto sea precisa) (Required.)

3. Program/Department | Programa/Departamento (Required.)

4. I have a / Tengo una (Required.)

5. Feedback Type | Tipo de Retroalimentación (Required.)

6. Describe your complaint/concern/question/feedback: /
Describa su queja/preocupación/pregunta/comentario (Required.)

7. Describe your desired expectation/resolution: /
Describa la expectativa/resolución deseada: