New Child Care Providers Survey

1.Name
Nombre(Required.)

First Name

Primer Nombre

Last Name

Apellido

2.Email Address
Correo Electronico

3.Phone Number
Numero de telefono(Required.)

4.What is the best way to contact you:
Cuál es la mejor manera de ponerse en contacto con usted:

Email
Correo electronico

Phone
Telefono

In-Person Appointment
Cita en persona

What is the best time & day to reach you?
¿Cuál es la mejor hora y día para contactarlo?

5.Are you interested in becoming a... (Select all that apply)
¿Está interesado en convertirse en un... (Seleccione todo lo que corresponda)

Family Home Child Care Provider (FHCC):
Child Care is done in a Licensed Home

El cuidado de niños se realiza en un hogar con licencia

Child Care Center (CCC):
Child Care in a facility just for child care & licensed by ages

Cuidado de niños en una instalación solo para cuidado de niños y con licencia por edades

License Exempt Provider:
Family, Friend, and/or Neighbor Child Care Provider

Proveedor de cuidado infantil familiar, amigo y/o vecino

6.What interests you about becoming a Child Care Provider?
¿Qué le interesa acerca de convertirse en un proveedor de cuidado infantil?(Required.)

Be your own boss
Sé tu propio jefe

Create your own schedule
Crea tu propio horario

Stay at home with my children
Quedarme en casa con mis hijos

Extra Income
Ingresos adicionales

Having trouble finding my own child care
Tener problemas para encontrar mi propio cuidado infantil

Other (please specify)

The following questions are statistical and help us spread the word about our agency.

They are not required, but are a huge help!

Las siguientes preguntas son estadísticas y nos ayudan a correr la voz acerca de nuestra agencia.
No son obligatorios, ¡pero son de gran ayuda!

8.What is your gender?
¿Cuál es su género?

Female
Femenino

Male
Masculino

Other (please specify)