* 1. Imię i nazwisko:

* 2. Reprezentowana szkoła/instytucja/grupa lokalna/zespół edukacyjny:

* 3. Adres e-mail:

* 4. Telefon kontaktowy:

* 5. Adres, na który należy wysłać materiały edukacyjne i akcyjne:

* 6. Ile warsztatów zamierza Pan/i przeprowadzić na podstawie otrzymanego podręcznika? Proszę podać orientacyjną liczbę. 

* 7. Jaką akcję na rzecz praw człowieka zamierza Pan/i przeprowadzić w swojej społeczności?

* 8. Oświadczenie dot. warsztatów:

* 9. Oświadczenie dot. akcji na rzecz praw człowieka:

* 10. Zgoda: 

T