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* 1. ¿Sobre qué programa está dando sus comentarios? Marque todos los que correspondan.

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* 2. Me trataron respetuosamente durante mi visita. Escoja una de las siguientes respuestas:

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* 3. El personal explicó los detalles del programa de una manera comprensiva. Escoja una de las siguientes respuestas.

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* 4. El personal escuchó y respondieron a mis preguntas o inquietudes. Escoja una de las siguientes respuestas.

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* 5. Sentí que recibía apoyo para cumplir con mis objetivos. Escoja una de las siguientes respuestas.

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* 6. El personal me respondió comunicándose oportunamente. Escoja una de las siguientes respuestas.

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* 7. Satisfacción con el servicio en general. Escoja una de las siguientes respuestas.

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* 8. ¿Qué es lo que estamos haciendo bien?

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* 9. ¿Cómo podemos servirle mejor?

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* 10. El motivo de su visita:

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* 11. Nombre de la(s) persona(s) de nuestro personal que le asistieron:

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* 12. Fecha cuando usted nos visitó:

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* 13. (Opcional) ¿Cuál es su nombre?:

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* 14. (Opcional) ¿Cuál es su número de teléfono?

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* 15. (Opcional) ¿Cuál es su correo electrónico?

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* 16. ¿Le gustaría que le contactemos?

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