Imagínese una escalera con escalones numerados con el cero hasta abajo y diez en la cima.  La parte de arriba de la escalera representa la mejor vida posible para usted y la parte de abajo de la escalera representa la peor vida posible para usted.

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* 1. ¿Indique en que lugar de la escalera, personalmente, se siente que esta parado en la actualidad.

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* 2. ¿En que escalón piensa usted que estará parado dentro de cinco años?

Ahora imagínese que la cima de la escalera representa la situación financiera mejor posible para usted, y la parte de abajo de la escalera representa la situación financiera peor posible para usted.

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* 3. ¿Por favor indiqué donde, en la escalera, personalmente esta parado usted en la actualidad.

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* 4. ¿En que escalón cree usted que estará parado dentro de cinco años?

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* 5. ¿En general, como calificaría su salud física?

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* 6. ¿En general, como calificaría su salud mental, incluyendo su estado de ánimo y su habilidad de pensar?

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* 7. ¿Que tan seguido, obtiene el apoyo emocional o social que necesita de la comunidad?

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* 8. ¿Que tan de acuerdo esta usted con esta declaración? “Yo llevo una vida útil y significativa.”

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* 9. ¿Actualmente, como calificaría el bienestar de nuestra comunidad en el Fox Cities?

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* 10. ¿Dentro de cinco años, si continuamos haciendo las cosas como siempre las hemos hecho, como calificaría que sería el bienestar de nuestra comunidad?

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* 11. ¿Que piensa usted que positivamente contribuye mas al bienestar de nuestra comunidad?

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* 12. ¿Que cree usted que obstaculiza el bienestar de nuestra comunidad?

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* 13. ¿En que comunidad vive usted? (e.g., ciudad, aldea, pueblo)

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* 14. ¿Cual es su raza?

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* 15. ¿Cual es su etnicidad?

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* 16. ¿Cual es su edad?

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* 17. ¿Cual es su género?

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