Youth Haven Grievance Form
Formulario de queja del consumidor

Thank you for sharing your feedback.  Please know, this survey is completely anonymous.  If you wish for someone from the agency to contact you please provide your information where applicable. To remain anonymous you can skip the optional questions. 

Gracias por compartir sus comentarios. Tenga en cuenta que esta encuesta es completamente anónima. Si desea que alguien de la agencia se comunique con usted, proporcione su información cuando corresponda. Para permanecer en el anonimato, puede omitir las preguntas opcionales.
1.Please identify if you are a client, stakeholder or employee filing this grievance.
Identifique si es un cliente, una parte interesada o un empleado que presenta esta queja.
(Required.)
2.Person who is completing this form (optional)
Persona que completa este formulario (opcional)
3.Date of Incident if applicable
Fecha del Incidente si corresponde
Date / Time
Fecha/Hora
Time
:
4.Description of Grievance:
 Descripción de la queja:
5.Desired Resolution: What would you like to see happen as a result of
this grievance?
Resolución deseada: ¿Qué le gustaría que sucediera como resultado de este agravio?
6.Email address (optional)
Dirección de correo electrónico (opcional)
7.Contact number (Optional)
Número de contacto (Opcional)