申請表格 (表格A)

填寫程序:

1. 必須由轉介人(學校校長/特殊教育需要統籌主任(SENCO)/註册社工/學生輔導老師(SGT)),經過審核個案後,以機構電郵填寫以下中文電子表格。

2. 上載所需證明文件:
- (a) 附有(1)轉介人蓋章及簽署,以及(2)申請人/申請人家長於聲明書簽署的轉介及聲明書(PDF檔),掃描並以學童姓名去命名檔案,然後上載至電子表格末部的指定位置。

- (b) 綜緩證明  或 全額書簿津貼證明 或 家庭總收入低於中位數75%入息證明 - 副本
*請以學童姓名去命名所上載的檔案。

- (c) 公營醫院精神科門診服務預約便條副本(如已排期)
*請以學童姓名去命名所上載的檔案。

如果尚未排期,家長必須於正式參與計劃後,於首次醫生評估取得轉介信,並前往公營醫療機構兒童及青少年精神科診所作排期。預約便條副本必須於首次評估起計兩個月內補交,以確保參與蝴蝶計劃的資格。

請確保填寫所有必須回答的題目並上載所需文件。若資料不全,申請將不獲受理。

注意:目前輪候服務的申請者眾多,加上疫情緣故,所以申請時間預計需要最少八星期。

* 必須填寫

A. 申請人資料

Question Title

* 1. 申請人姓名 (中文): 
(*如沒有中文名字,請填 N/A)

Question Title

* 2. 申請人姓名 (英文 - 全大寫):

Question Title

* 4. 出生日期

Date

Question Title

* 5. 香港身份證/出生證明書號碼(字母及頭4位號碼)

Question Title

* 7. 居住地址

Question Title

* 8. 就讀學校 

Question Title

* 9. 家長/監護人姓名

Question Title

* 10. 家長/監護人電話

Question Title

* 11. 家長/監護人電郵

Question Title

* 12. 如有家庭成員曾參與或正參與蝴蝶計劃,請提供姓名:

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