維樂天蝴蝶計劃申請表 （2022年5月版） |
申請表格 (表格A)
填寫程序:
1. 必須由轉介人(學校校長/特殊教育需要統籌主任(SENCO)/註册社工/學生輔導老師(SGT))，經過審核個案後，以機構電郵填寫以下中文電子表格。
2. 上載所需證明文件:
- (a) 附有(1)轉介人蓋章及簽署，以及(2)申請人/申請人家長於聲明書簽署的轉介及聲明書(PDF檔)，掃描並以學童姓名去命名檔案，然後上載至電子表格末部的指定位置。
- (b) 綜緩證明 或 全額書簿津貼證明 或 家庭總收入低於中位數75%入息證明 - 副本
*請以學童姓名去命名所上載的檔案。
- (c) 公營醫院精神科門診服務預約便條副本(如已排期)
*請以學童姓名去命名所上載的檔案。
如果尚未排期，家長必須於正式參與計劃後，於首次醫生評估取得轉介信，並前往公營醫療機構兒童及青少年精神科診所作排期。預約便條副本必須於首次評估起計兩個月內補交，以確保參與蝴蝶計劃的資格。
請確保填寫所有必須回答的題目並上載所需文件。若資料不全，申請將不獲受理。
注意：目前輪候服務的申請者眾多，加上疫情緣故，所以申請時間預計需要最少八星期。
* 必須填寫
A. 申請人資料