Question Title

* 1. What is your first name? / ¿Cuál es su nombre?

Question Title

* 2. What is your last name? / ¿Cuál es su apellido?

Question Title

* 3. What is your gender? / ¿Cuál es su género?

Question Title

* 4. Date of birth ? / ¿Fecha de nacimiento?

Date

Question Title

* 5. Please describe your race/ethnicity. / Por favor describa su raza / etnia.

Question Title

* 6. What is your country of birth? / ¿Cuál es su país de nacimiento?

Question Title

* 7. What is your address? / ¿Cual es su dirección?

Question Title

* 8. What is your email? / ¿Cuál es su e-mail?

Question Title

* 9. Do you identify as Latinx, Latino or Hispanic? / ¿Te identificas como Latinx, Latino o Hispano?

Question Title

* 10. What is your primary language? / ¿Cuál es tu idioma principal?

Question Title

* 11. What is your sexual orientation? / ¿Cuál es su orientación sexual?

Question Title

* 12. What is the highest level of education you have completed? / ¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?

Question Title

* 13. Do you personally work or advocate for HIV prevention? / ¿Trabaja personalmente o defiende por la prevención del VIH?

Question Title

* 14. If work, what is the name of your organization? / Si trabaja, ¿cómo se llama su organización?

Question Title

* 15. What is your title and position? / ¿Cuál es su título y posición?

Question Title

* 16. If advocacy, please describe your efforts, specific accomplishments, how long you’ve been an advocate, and the amount of time you devote each week to advocating. / Si es un defensor, describa sus esfuerzos, logros específicos, cuánto tiempo ha sido defensor y la cantidad de tiempo que dedica cada semana a defender.

Question Title

* 17. Have you or anyone at your agency received a scholarship to either USCA or the Biomedical HIV Prevention Summit before? / ¿Usted o alguien de su agencia ha recibido una beca para la USCA o la Cumbre de Prevención Biomédica del VIH antes?

Question Title

* 18. If yes, when? / ¿Si sí, cuándo?

Date

Question Title

* 19. Type of organization (please check all that apply): / 
Tipo de organización (marque todo lo que corresponda):

Question Title

* 20. What Region does your organization serve? If not affiliated, in what region do you reside? (Check all that apply): / ¿A qué región sirve su organización? Si no está afiliado, ¿en qué región reside? (Marque todo lo que corresponda):

Question Title

* 21. What is your organization's budget? / ¿Cuál es el presupuesto de su organización?

Question Title

* 22. Does your organization have a Biomedical Prevention Program? (Check all that apply) / ¿Tiene su organización un programa de prevención biomédica? (Marque todo lo que corresponda)

Question Title

* 23. If yes, how long has the program existed and please describe your role: / 
Si sí, cuánto tiempo ha existido el programa y describa su función:

Question Title

* 24. Does your organization engage in Biomedical Prevention research or clinical trials? / ¿Su organización participa en investigaciones de prevención biomédica o ensayos clínicos?

Question Title

* 25. If yes, please describe your role / Si sí, por favor describa su rol

Question Title

* 26. Briefly describe the type of HIV-related services your agency provides (i.e. Prevention, Housing, Treatment, Advocacy, Legal, etc.) / Describa brevemente los tipos de servicios relacionados con el VIH que brinda su agencia (es decir, prevención, vivienda, tratamiento, defensa, legal, etc.)

Question Title

* 27. Select from the groups below that are the focus of your work (Select up to two groups) / Seleccione de los grupos a continuación cuáles son el foco de su trabajo (Seleccione hasta dos grupos)

Question Title

* 28. Please select the population group(s) with which you work regularly (select up to three) / Seleccione los grupos de población con los que trabaja regularmente (seleccione hasta tres)

Question Title

* 29. Please describe what you plan to contribute and/or learn by attending the Summit. How will you utilize the information in your community ? (150 words or less) / Describa lo que planea contribuir y/o aprender asistiendo a la Cumbre. ¿Cómo utilizará la información en su comunidad? (150 palabras o menos)

Question Title

* 30. In submitting this application, I commit to attending participating meaningfully, which means attending sessions in each time frame of Summit programming. / Al enviar esta solicitud, me comprometo a asistir a participar significativamente, lo que significa asistir a sesiones en cada período de tiempo de la programación de la Cumbre.

Question Title

* 31. In submitting this application, I commit to promoting HIV advocacy by, at the very least, attending a group photo of scholars during the Summit, and posting at least one message each day to my social media describing how I’m benefitting from the Summit. My post will acknowledge Latinos Salud as the benefactor of my scholarship with #LatinosSalud and #DiversiSAFE / Al enviar esta solicitud, me comprometo a promover la defensa del VIH, al menos, asistiendo a una foto grupal de académicos durante la Cumbre y publicando al menos un mensaje cada día en mis redes sociales que describa cómo me estoy beneficiando de la Cumbre. Mi publicación reconocerá a Latinos Salud como el benefactor de mi beca con #LatinosSalud y #DiversiSAFE

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