Temporary Deployment – Family Contact Form

Question Title

* 1. Member’s Information
Renseignements sur le membre

Rank
Grade

Last Name
Nom de famille

First Name
Prénom

Unit
Unité

Regular Force or Reservist
Force régulière ou réserviste

Deployment Location
Lieu du déploiement

Start Date
Date de début

End Date
Date de fin

Question Title

* 2. Family Support Person’s Information
Informations sur la personne de soutien familial

Last Name
Nom de famille

First Name
Prénom

Address
Adresse

City
Ville

Province
Province

Postal Code
Code postal

Phone
Téléphone

Email Address
Adresse courriel

Relationship to Member (Spouse, mother, father or other)
Relation avec le membre (Conjoint, mère, père ou autre)

Question Title

* 3. How would your family support person like to receive communication from the MFRC? You can change your preferences or unsubscribe at any time
Comment votre personne de soutien familial aimerait-elle recevoir les communications du CRFM? Vous pouvez modifier vos préférences ou vous désabonner à tout moment

Events & Services Updates (MFRC monthly newsletter)
Mises à jour sur les événements et services (Infolettre mensuelle du CRFM)

Check-In Communications (Periodic messages from MFRC for support)
Communications périodiques (Messages périodiques du CRFM pour du soutien)

DO NOT CONTACT (By checking this box you confirm your family support person will not be contacted under any circumstance)
NE PAS CONTACTER (En cochant cette case, vous confirmez que votre personne de soutien familial ne sera contactée en aucune circonstance)

Question Title

* 4. Primary language used at home
Langue principale utilisée à la maison

English
Anglais

French
Français

Other (Please specify)
Autre (Svp précisez)

Question Title

* 5. Preferred method of communication
Méthode préférée de communication

Phone
Téléphone

Email
Courriel

Other (Please specify)
Autre (Svp précisez)

Please note the following questions are in addition to your Family Support Person listed above
Veuillez noter que les questions suivantes s'ajoutent à votre personne de soutien familial mentionnée ci-dessus

Question Title

* 6. Dependants Information (If applicable)
Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

Name
Nom

Age
Âge

Additional Info
Info supplémentaire

Question Title

* 7. Dependants Information (If applicable)
Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

Name
Nom

Age
Âge

Additional Info
Info supplémentaire

Question Title

* 8. Dependants Information (If applicable)
Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

Name
Nom

Age
Âge

Additional Info
Info supplémentaire

Question Title

* 9. Dependants Information (If applicable)
Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

Name
Nom

Age
Âge

Additional Info
Info supplémentaire

Question Title

* 10. The information on this form will be kept confidential and used only for the purpose for which it is collected within the Moose Jaw Military Family Resource Centre. The Moose Jaw MFRC adheres to the Military Family Services Privacy Code. I hereby give my consent to the Moose Jaw MFRC to disclose this information to the Moose Jaw MFRC staff.
L’information contenue sur ce formulaire sera maintenue confidentielle et utilisée seulement pour la base de données du Centre de ressources pour les familles militaires de Moose Jaw. Le CRFM de Moose Jaw adhère au code sur la protection de la vie privée des Services aux familles des militaires. Par la présente, je donne mon consentement au CFRM de Moose Jaw de divulguer cette information au personnel du CRFM de Moose Jaw.

Full Name
Nom complet

Question Title

* 11. Date
Date

Please enter today's date
Veuillez entrer la date d'aujourd'hui

Date

Temporary Deployment – Family Contact Form

Question Title

* 1. Member’s InformationRenseignements sur le membre

Question Title

* 2. Family Support Person’s InformationInformations sur la personne de soutien familial

Question Title

Question Title

* 4. Primary language used at homeLangue principale utilisée à la maison

Question Title

* 5. Preferred method of communicationMéthode préférée de communication

Question Title

* 6. Dependants Information (If applicable)Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

Question Title

* 7. Dependants Information (If applicable)Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

Question Title

* 8. Dependants Information (If applicable)Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

Question Title

* 9. Dependants Information (If applicable)Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

Question Title

Question Title

* 11. DateDate

* 1. Member’s Information
Renseignements sur le membre

* 2. Family Support Person’s Information
Informations sur la personne de soutien familial

* 4. Primary language used at home
Langue principale utilisée à la maison

* 5. Preferred method of communication
Méthode préférée de communication

* 6. Dependants Information (If applicable)
Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

* 7. Dependants Information (If applicable)
Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

* 8. Dependants Information (If applicable)
Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

* 9. Dependants Information (If applicable)
Renseignements sur les dépendants (Le cas échéant)

* 11. Date
Date