Por favor tome un momento para contestar este cuestionario, El proposito de este cuestionario es el de obtener su opinión acerca de problemas de salúd en su comunidad. Su comunidad será otorgada con los resultados de este cuestionario y otra información para identificar los problemas más apremiantes que serán abordados a travéz de la acción comunitaria. Si usted ya completó este cuestionario antes por favor no llene otro, su opinion es importante! Gracias, si tiene prguntas por favor comuníquese  con nosootros al 1888 669-7154 o visite:  www.trphd.org.

Para proteger la identidad y respetar la confidencialidad  a las respuestas individuales, este cuestionario no serán compartidos.

* 1. En este cuestionario “comunidad” se refiere al condado donde usted vive, por favor seleccione uno de los siguientes.

* 2.  De la siguiente lista, cuales son los tres factores más importantes que definen a una comunidad saludable?  Seleccione  solo 3.

* 3. De la siguiente lista, cuales cree usted que son los problemas de salúd más importantes en su comunidad? Seleccione solo 3.

* 4. Como califica su comunidad  sobre todo en salúd de todos?

* 5. Como califica su propia salúd?

* 6. Como paga por su cuidado de salúd?

* 7. En el año pasado usted obtuvo cuidado de Salúd necesario?

* 8. En mi comunidad hay sufiecientes servicios de cuidado de salúd como hospitales, cuartos de emergencia, oficinas de Doctores, Clínicas de salúd y más disponibles (condado)

* 9. Usted o alguien en su familia inmediata han vivido con alguna enfermedad cronica?

* 10. En el ultimo año que tipos de salúd usted o sus miembros de familia que viven en su hogar recibieron fuera de su comunidad (condado) seleccione todos los que haya usado

* 11. si usted recibió cuidado de salúd fuera de su comunidad (condado) por favor marque la razón que mejor coincida con la respuesta

* 12. dónde recibe la mayoria de sus cuidados de Salúd ( especifique nombre de la clínica, Hospital, etc.)

* 13. cuando usted escoge un proveedor de salúd que és lo que más infuencia en su decisión?

* 14. cuantas millas de hida usted tipicamente viaja para recibir cuidado de salúd?

* 15. en el Ultimo año que tipo de servicios de enfermedad mental usted o su familia inmediata necesitaron? Selecione todos los que apliquen.

* 16. Si usted necesitó  servicios de salúd mental, pudo obtenerlos en su comunidad (condado)?

* 17. En el ultimo año que tipo beneficio de servicios sociales usted o alguien en su famila necesita? Seleccione todas las que apliquen.

* 18. Si usted ocupa beneficios, usted los puede obtener en su comunidad(condado)?

* 19. Como califica la seguridad de su comunidad?( seguridad como para crianza de  niños)?

* 20. En la siguiente lista que piensa usted que son los  tres  problemas más serios  de seguridad en su comunidad (condado)?

* 21. Yo tengo acceso seguro  a  servicios de cuidado de niños.

* 22. Cuidado de niños por costeables.

* 23. Hay programas  adecuados despues de clases para niños de edad de escolar elementaria.

* 24. Hay  oportunidades adecuadas despues de clases para niños  de edades de Escuela Mediana y Escuela preparatoria

* 25. Hay instalaciones adecuados/ servicios durante el dia para cuidado de  adultos?

* 26. Está usted empleado ahorita? Seleccione una respuesta( si no está empleado brinque a la pregunta 32)

* 27. si está empleado, usted trabaja en su comunidad(condado)?

* 28. Su empleador le ofrece un programa  de bienestar?( le proveé con seguro médico, examenes de salúd, tiempo para actividad física?

* 29. Cuantos dias durante el mes pasado usted no pudo trabajar o hacer actividades diarias por una enfermedad?

* 30. Su trabajo le da satisfacción la mayor parte del tiempo?

* 31. Cuanto estres siente usted en su trabajo regularmente?

* 32. Si no está trabajando cual es la razón principal para  no estar trabajando?

* 33. Usted cree que hay suficientes trabajos en la comunidad?

  Yes No
Para Adultos
Para jovenes

* 34. En mi comunidad, los lugares  más a donde voy para recreacion son? Seleccione  solo 3

* 35.  Aproximadamente cuantas horas por mes usted participa en actividades recreacionales?

* 36. Me gustaria participar en mas actividades recreacionales si..

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