65+ and Teacher/Childcare Vaccine Interest Survey

Interés en Vacuna de Covid-19 Encuesta

Salud Publica del Condado de Watonwan está identificando los quienes son elegibles e interesados en recibir la Vacuna de Covid-19. 

 El Gobernador anuncio una expansión que permite a vacunar los individuos quienes son de edad 65 y personas trabajando en las escuelas y Guarderías. Esta encuesta ayuda identificar que usted o su elegible miembros de familia están interesados en recibir la vacuna de Covid-19. Nosotros vamos a repartir información en como usted puede programar su cita de vacuna cuando recibimos más información de dosis adicional de la vacuna.

Si está completando la encuesta en nombre de un familiar o amigo elegible, ingrese su información a continuación.

Nosotros vamos a proporcionar información en como usted puede programar su cita para la vacuna cuando recibamos dosis adicionales por múltiple medidas incluyendo su información contacto en esta encuesta. Por favor continúe a seguir nuestra página de Facebook y cheque nuestras página de web en el enlace de COVID-19.

https://www.facebook.com/WatonwanCountyPublicHealth 

https://www.co.watonwan.mn.us/

Si está completando la encuesta de parte de un miembro de la familia elegible o amigo por favor complete la información de ellos en lo siguiente.

Question Title

* 1. ¿Vive en el Condado de Watonwan?

Question Title

* 2. Criterio de elegibilidad 

Question Title

* 3. Primer nombre

Question Title

* 4. Apellido

Question Title

* 5. Número Telefónico

Question Title

* 6. correo electrónico

Question Title

* 7. Dirección/Domicilio

Question Title

* 8. Cuantos años tiene?

Question Title

* 9. Su fecha de nacimiento? (Mes/Día/Año)

Question Title

* 10. ¿Necesita interprete en español?

Question Title

* 11. ¿Tiene una condición médica preexistente?

Question Title

* 12. ¿Utiliza actualmente un andador, bastón o silla de ruedas?

Question Title

* 13. ¿Necesita asistencia personal con la movilidad?

Question Title

* 14. ¿Tiene acceso a transporte para asistir a una clínica de vacunación COVID-19 local?

Question Title

* 15. ¿Quién es su proveedor de atención primaria?

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