The Mental Health Project - Registration Form
El proyecto de salud mental - formulario de registro

Please complete the following registration form to participate in this program. Although content of this program is available to all, you must be a Talbot County resident to receive the incentives (1 per household).
Complete el siguiente formulario de registro para participar en este programa. Aunque el contenido de este programa está disponible para todos, debe ser residente del condado de Talbot para recibir los incentivos (1 por hogar).

Question Title

* 1. Contact Information / Información del contacto:

First Name / Primer nombre

Last Name / Apellido

Street Address / Dirección

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Código postal

Email Address / Correo electrónico

Phone Number / Número de teléfono

Question Title

* 2. Mailing Address (if different from physical address - addresses needed for incentive mailing and delivery)
Dirección postal (si es diferente de la dirección física, direcciones necesarias para el envío y la entrega de incentivos):

Mailing Address / Dirección de Envío:

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Código postal

Question Title

* 3. Do your children qualify for Free and Reduced Meals (FARM) at school? (see application packet if you are unsure)
¿Sus hijos califican para comidas gratis o reducidas (FARM) en la escuela? (vea el paquete de solicitud si no está seguro)

Yes / Sí

No / No

No School-Aged Children at Home / No hay niños en edad escolar en casa

Question Title

* 4. What are the ages of the children in your home?
¿Cuáles son las edades de los niños en su hogar?

Question Title

* 5. Ethnicity:

White or Caucasian / Blanco o caucásico

Black or African American / Negro o afroamericano

Hispanic or Latino / Hispano o latino

Asian or Asian American / Asiático o asiático americano

American Indian or Alaska Native / Indio americano o nativo de Alaska

Native Hawaiian or other Pacific Islander / Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico

Other (please specify) / Otro (por favor especifique)

Question Title

* 6. Age / Edad:

Under 18 / menores de 18 años

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+ / 65 años o más

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Question Title

* 1. Contact Information / Información del contacto:

Question Title

* 2. Mailing Address (if different from physical address - addresses needed for incentive mailing and delivery) Dirección postal (si es diferente de la dirección física, direcciones necesarias para el envío y la entrega de incentivos):

Question Title

* 3. Do your children qualify for Free and Reduced Meals (FARM) at school? (see application packet if you are unsure)¿Sus hijos califican para comidas gratis o reducidas (FARM) en la escuela? (vea el paquete de solicitud si no está seguro)

Question Title

* 4. What are the ages of the children in your home?¿Cuáles son las edades de los niños en su hogar?

Question Title

* 5. Ethnicity:

Question Title

* 6. Age / Edad:

Question Title

* 7. How did you hear about this program?

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El proyecto de salud mental - formulario de registro

* 2. Mailing Address (if different from physical address - addresses needed for incentive mailing and delivery)
Dirección postal (si es diferente de la dirección física, direcciones necesarias para el envío y la entrega de incentivos):

* 3. Do your children qualify for Free and Reduced Meals (FARM) at school? (see application packet if you are unsure)
¿Sus hijos califican para comidas gratis o reducidas (FARM) en la escuela? (vea el paquete de solicitud si no está seguro)

* 4. What are the ages of the children in your home?
¿Cuáles son las edades de los niños en su hogar?