Condado De Santa Barbara

FORMULARIO DE ENTRADA - CENTRO DE ASISTENCIA LOCAL

Question Title

* 1. Día de Evacuación

Día de Evacuación

Date

Question Title

* 2. Información del contacto

Nombre *

Apellido

Dirección *

Dirección 2

Ciudad

Código Postal

Correo Electrónico

Numero de Teléfono

Question Title

* 3. ¿Cuántas personas viven en su hogar?

Question Title

* 4. ¿Cuántas mascotas viven en su hogar?

Question Title

* 5. ¿Sufrió daños su hogar?

Sí

No

No sé

Question Title

* 6. ¿Eres trabajador(a) por cuenta propia?

Sí

No

No sé