1.Dirección

2.Nombre

3.Empresa

4.Dirección

5.Dirección 2

6.Ciudad

7.Estado/Provincia

8.Código postal

9.País

10.Dirección de correo electrónico

11.Número de teléfono

12.Raza/Etnicidad

Blanco 

Negro o afroamericano

Hispano o latino

Asiático o asiático americano

Indio americano o nativo de Alaska

Nativo de Hawai u otras islas del Pacífico

Otra raza

13.Área de interés

SanidadTransporte y logísticaIndecisos

14.Condado de residencia

15.Veterano

Si

No

16.¿Es usted cónyuge de un veterano?

Si

No 

17.Edad

Under 18

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

18.¿Cómo nos ha conocido?

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