Merci de votre intérêt à l’égard du Forum de leadership jeunesse ACTIVEZ St. Catherines et de la possibilité de devenir ACTIVATEUR ou ACTIVATRICE! Nous vous remercions de remplir ce formulaire au complet et vous rassurons que tous les renseignements fournis demeureront confidentiels. 
Le formulaire doit être rempli en une séance (il n’est pas possible de le sauvegarder et d’y revenir plus tard). C’est pourquoi nous vous encourageons à copier-coller les questions dans un document Word, à y répondre à votre rythme, puis à copier-coller vos réponses dans le questionnaire en ligne. Vous pourrez ainsi conserver une copie de votre demande dans vos dossiers et réduirez les chances d’envoyer une demande incomplète ou en double.

Si vous éprouvez des difficultés à remplir le formulaire ou si vous avez des questions, n’hésitez pas à communiquer avec Courtney Stevens, coordonnatrice du programme ACTIVEZ, à courtney@motivatecanada.ca ou sans frais au 1-866-378-3361 poste 225.

Question Title

* 1. Prénom:

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* 2. Nom:

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* 3. Adresse postale:

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* 4. Ville:

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* 5. Province/territoire:

Question Title

* 6. Code postal:

Question Title

* 7. Numéro de téléphone principal [avec code régional – ex. : 613-789-3333]:

Question Title

* 8. Courriel (veuillez indiquer l’adresse que vous vérifiez le plus souvent):

Si votre adresse permanente est différente de celle que vous avez indiquée, remplissez les champs suivants:

(Si loin à une institution post-secondaire s'il vous plaît fournir votre adresse " à la maison ")

Question Title

* 9. Adresse postale permanente:

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* 10. Ville permanente:

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* 11. Province/territoire permanent:

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* 12. Code postal permanent:

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* 13. Date de naissance (MM/JJ/AAAA):

Question Title

* 14. Sexe (si vous souhaitez l’indiquer)

Question Title

* 15. Quelle(s) langue(s) parlez-vous?

Question Title

* 16. Quelle est votre langue de correspondance de choix?

Question Title

* 17. Avez-vous un handicap? Si oui, de quel type?.

Question Title

* 18. Êtes-vous citoyen(ne) canadien(ne) ou résident(e) permanent(e) du Canada?

CONTACT D’URGENCE : Veuillez indiquer les coordonnées d’une personne que nous pouvons contacter si on n’arrive pas à vous joindre :

Question Title

* 19. Prénom et nom:

Question Title

* 20. Relation:

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* 21. Numéro de téléphone principal (avec code régional):

Question Title

* 22. Numéro de téléphone secondaire (avec code régional):

Question Title

* 23. Couriel:

FORMMULAIRE DE DEMANDE DE PARTICIPATION
IL EST OBLIGATOIRE DE RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS SUIVANTES :

Question Title

* 24. Pourquoi souhaitez-vous participer à ACTIVEZ St. Catherines? (max. 200 mots)

Question Title

* 25. Comment votre vie a-t-elle été influencée par le sport, l’activité physique ou les loisirs? (max. 200 mots)

Question Title

* 26. Si vous pouviez apporter un seul changement dans votre communauté, quel serait-il, qui aideriez-vous et pourquoi le feriez-vous? (max. 200 mots)

Question Title

* 27. Si vous êtes affilié avec un partenaire de la communauté - tels que : un club de sport , un centre communautaire , école , groupe de foi , ou d'autres organisations partenaires s'il vous plaît indiquer le nom de l'organisation et / ou un nom de contact

Ces questions ont pour seul but d’obtenir des renseignements. Vos réponses n’influeront pas directement votre admissibilité au Forum ACTIVEZ St. Catherines.
Merci de votre intérêt à l’égard du  Forum de leadership jeunesse ACTIVEZ St. Catherines et d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire. Si vous avez des questions, n’hésitez pas à communiquer avec Courtney Stevens, coordonnatrice du programme ACTIVEZ, courtney@motivatecanada.ca ou 1-866-378-3361 poste 225.

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