Solicitud de Asiento de Seguridad para Automóvil Survey

Gracias por su interés en recibir un asiento de seguridad para automóvil a través del programa de la Coalición Safe Kids. Por favor, complete la siguiente información de la manera más precisa posible.

Aviso Importante: El envío de este formulario no garantiza que haya un asiento de seguridad disponible. Nuestro programa se financia mediante subvenciones y donaciones, y es posible que no podamos satisfacer todas las solicitudes. Si es elegible, se distribuirá solo un (1) asiento de seguridad por familia.

Para las personas embarazadas, los asientos de seguridad (si están disponibles) no se entregarán antes de un mes de la fecha prevista de parto.

Todas las distribuciones de asientos de seguridad requieren la participación en una sesión educativa, que incluye instrucción y demostración sobre la instalación y el uso correctos del asiento de seguridad.

1.Nombre completo(Required.)

2.Número de teléfono(Required.)

3.Dirección de correo electrónico(Required.)

4.Si está embarazada y solicita un asiento para un bebé que aún no ha nacido, indique su fecha probable de parto.
(Escriba "N/A" si no corresponde.)(Required.)

5.Edad del niño/a
(Si el niño aún no ha nacido, escriba "N/A" para la edad, estatura y peso.)(Required.)

6.Estatura del niño/a
(Si el niño aún no ha nacido, escriba "N/A" para la edad, estatura y peso.)(Required.)

7.Peso del niño/a
(Si el niño aún no ha nacido, escriba "N/A" para la edad, estatura y peso.)(Required.)

8.Número de otros niños que viajan en el vehículo
(Si no hay ninguno, escriba 0.)(Required.)

9.Indique la edad, estatura y peso de cada niño adicional que viaja en el vehículo.
(Si no hay niños adicionales, escriba "N/A".)

Ejemplo:
Niño 1 – Edad: 4 años, Estatura: 40 pulgadas, Peso: 35 libras
Niño 2 – Edad: 7 años, Estatura: 48 pulgadas, Peso: 55 libras(Required.)

11.Tipo de vehículo (marca/modelo/año)(Required.)

12.Indique el nombre de la agencia u organización que lo remitió.
Si se refiere a sí mismo(a), escriba "Yo mismo(a)".(Required.)

13.¿Ha recibido anteriormente un asiento de seguridad para automóvil de nosotros?
Si ha recibido un asiento de seguridad de nuestro programa durante los últimos 2 años, no es elegible para recibir otro.(Required.)

14.Reconocimiento
Al enviar este formulario, entiendo que la disponibilidad de asientos de seguridad para automóvil no está garantizada. La distribución se basa en los fondos y el inventario disponibles. Si mi solicitud es aprobada, debo asistir a una sesión educativa obligatoria y a una demostración de instalación para recibir un asiento de seguridad. Los asientos para bebés no se distribuirán más de un mes antes de la fecha probable de parto.

14. Firma
(Escriba su nombre en el espacio en blanco a continuación.)(Required.)