Solicitud de Información

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* 1. Fecha de solicitud:

Fecha (MM/DD/YYYY)

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* 2. Nombre y apellidos:

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* 3. Agencia/Organización/Programa al que pertenece:

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* 4. Correo electrónico:

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* 5. Indique para qué propósitos estará utilizando los datos:

Tesis

Investigación

Campaña educativa

Políticas

Posters

Toma de desiciones

Educación

Presentación Oral

Otro (por favor especifique)

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* 6. Describa la información o documento que solicita:

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* 7.
Me comprometo a que toda información compartida como resultado de esta solicitud reconocerá la fuente de información que se provea y al Sistema de Vigilancia de Enfermedades Crónicas.

Debe integrar lo siguiente: Esta publicación fue apoyada por la División para la Prevención y Control de Enfermedades Crónicas (DPCEC) del Departamento de Salud de PR y su acuerdo cooperativo H19NU58DP0066 con el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). El contenido de este reporte es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente la opinión de la DPCEC del Departamento de Salud de PR ni del CDC.

De acuerdo

En desacuerdo

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* 8. Fecha que desea recibir la información:

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* 9. Comentario