مدیریت پیشرفته مراقبت (ECM) – ارزیابی جامع - بخش F

Question Title

7.
با چه کسی زندگی می‌کنید؟ (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید)

تنها زندگی می‌کنم

با همسر یا شریک زندگی‌ام زندگی می‌کنم

با فرزندان یا سایر اعضای خانواده یا دوستان زندگی می‌کنم

با مراقب زندگی می‌کنم

با سایر ساکنان در تأسیسات/برنامهٔ خود زندگی می‌کنم

Question Title

8.
چند وقت یک‌بار افرادی را که برایتان مهم‌اند و با آن‌ها احساس نزدیکی می‌کنید، می‌بینید یا با آن‌ها صحبت می‌کنید؟
(برای مثال: صحبت با دوستان از طریق تلفن، دیدن دوستان یا خانواده، رفتن به کلیسا یا نشست‌های انجمن).

کمتر از یک‌بار در هفته

یک یا دو بار در هفته

سه تا پنج بار در هفته

پنج بار یا بیشتر در هفته

Question Title

9.
آیا از کسی و/یا حیوانات خانگی مراقبت می‌کنید؟

خیر

بلی، و نام‌ها و نسبت‌شان با من این‌ها هستند:

Question Title

10.
در ماه گذشته (۳۰ روز)، در چند روز احساس تنهایی کرده‌اید؟ (یک گزینه را انتخاب کنید.)

هیچ‌کدام — من هرگز احساس تنهایی نمی‌کنم

کمتر از پنج روز

بیشتر از نصف روزها (بیشتر از ۱۵ روز)

بیشتر روزها — من همیشه احساس تنهایی می‌کنم

Question Title

11.
آیا اعضای خانواده، دوستان، یا افراد دیگری وجود دارند که هنگام نیاز حاضر به کمک به شما باشند؟

بلی

خیر

Question Title

12.
آیا مراقبی دارید که به شما کمک کند؟

خیر

بلی، و نام، ایمیل و شماره تلفن او این‌ها هستند:

Question Title

13.
آیا فکر می‌کنید مراقب شما گاهی در فراهم کردن تمام کمک‌هایی که نیاز دارید دچار مشکل می‌شود؟

خیر

بلی، و دلیل آن این است:

Question Title

14.
آیا کارمند خدمات حمایتی در منزل (IHSS) دارید؟

بلی

خیر

Question Title

15.
درآمد من از منابع زیر است (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید):

مزایای CalFresh (برنامه SNAP)

دریافت‌کنندهٔ کمک‌های TANF (کمک موقت برای خانواده‌های نیازمند)

دریافت‌کنندهٔ درآمد تأمینات اجتماعی (SSI)

دریافت‌کنندهٔ درآمد ناتوانی تأمینات اجتماعی (SSDI)

دریافت‌کنندهٔ مزایای بازنشستگی ادارهٔ تأمینات اجتماعی (SSA)

سایر عواید بازنشستگی

شاغل

مزایای امور کهنه‌سربازان (VA Benefits)

کمک‌های عمومی (General Relief)

هیچ‌یک از موارد بالا

سایر (لطفاً مشخص کنید)

Question Title

16.
مجموع عاید ماهانهٔ شما از تمام منابع چیست؟

Question Title

17.
وضعیت فعلی کاری شما چیست؟ (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید)

من به‌صورت نیمه‌وقت شاغل هستم

من به‌صورت تمام‌وقت شاغل هستم

من شغل غیرقابل پیش‌بینی دارم (برای مثال: کار روزمزدی)

من محصل هستم

من بازنشسته هستم

من به‌طور رضاکارانه کار می‌کنم یا از یک مرکز مراقبت و حمایت درازمدت یا مرکز بازتوانی (ریهاب) مزایا دریافت می‌کنم

من به‌طور رضاکارانه کار می‌کنم یا از برنامهٔ Family PACT مزایا دریافت می‌کنم

من به‌طور رضاکارانه کار می‌کنم یا از خدمات بزرگسالان مبتنی بر جامعه (Community-Based Adult Services) مزایا دریافت می‌کنم

من به‌طور رضاکارانه کار می‌کنم یا از ادارهٔ امور کهنه‌سربازان (Veterans Administration) مزایا دریافت می‌کنم

من به‌طور رضاکارانه کار می‌کنم یا از برنامه‌های مراقبت تسکینی (Palliative Care) مزایا دریافت می‌کنم

من به‌طور رضاکارانه کار می‌کنم یا از یک مرکز منطقه‌ای (Regional Center) مزایا دریافت می‌کنم

من به‌طور رضاکارانه کار می‌کنم یا از خدمات اطفال کالیفرنیا (California Children’s Services) مزایا دریافت می‌کنم

Question Title

18.
آیا در کارتان نگرانی‌ها یا چالش‌هایی وجود دارد؟

خیر

بلی، نگرانی‌های من شامل این موارد است:

Question Title

19.
در ۱۲ ماه گذشته، آیا در موارد زیر دخیل بوده‌اید؟ (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید)

خدمات دستور داده‌شده توسط محکمه

تحت نظارت آزمایشی (Probation)

تحت آزادی مشروط (Parole)

برنامهٔ بازگشت (Re-entry Program)

جرم رانندگی در حالت مستی (DUI) / جواز رانندگی محدود

خدمات حمایتی بزرگسالان (APS) یا خدمات حمایتی اطفال (CPS)

خدمات حقوقی اجتماعی

هیچ‌یک از موارد بالا

Question Title

20.
در سال گذشته، آیا بیش از دو شب متوالی را در زندان، محبس، مرکز توقیف یا مرکز اصلاح و تربیت نوجوانان سپری کرده‌اید؟

بلی

خیر

Question Title

21.
آیا تا به‌حال با اعضای یک باند (گروه تبهکار) رابطه داشته‌اید یا در یکی از آن‌ها دخیل بوده‌اید؟

بلی، اما دیگر دخیل نیستم

خیر، من هیچ‌وقت دخیل نبوده‌ام

بلی، و من هنوز هم تا اندازه‌ای دخیل هستم

بلی، و من هنوز هم به‌شکل گسترده دخیل هستم

Question Title

22.
آیا وصیت‌نامه، تراست (اعتمادنامه مالی)، سند برنامه‌ریزی زندگی یا دستورالعمل پیشاپیش دارید؟

خیر

بلی

خیر، اما می‌خواهم اطلاعات بیشتری در مورد این موضوعات داشته باشم

مدیریت پیشرفته مراقبت (ECM) – ارزیابی جامع - بخش F - Section F [Dari]

Question Title

* 1. تاریخ امروز

Question Title

* 2. نام

Question Title

* 3. نام خانوادگی

Question Title

* 4. تاریخ تولد

Question Title

* 5. ایمیل

Question Title

* 6. پیام متنی (SMS)

Question Title

* 7. با چه کسی زندگی می‌کنید؟ (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید)

Question Title

Question Title

* 9. آیا از کسی و/یا حیوانات خانگی مراقبت می‌کنید؟

Question Title

* 10. در ماه گذشته (۳۰ روز)، در چند روز احساس تنهایی کرده‌اید؟ (یک گزینه را انتخاب کنید.)

Question Title

* 11. آیا اعضای خانواده، دوستان، یا افراد دیگری وجود دارند که هنگام نیاز حاضر به کمک به شما باشند؟

Question Title

* 12. آیا مراقبی دارید که به شما کمک کند؟

Question Title

* 13. آیا فکر می‌کنید مراقب شما گاهی در فراهم کردن تمام کمک‌هایی که نیاز دارید دچار مشکل می‌شود؟

Question Title

* 14. آیا کارمند خدمات حمایتی در منزل (IHSS) دارید؟

Question Title

* 15. درآمد من از منابع زیر است (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید):

Question Title

* 16. مجموع عاید ماهانهٔ شما از تمام منابع چیست؟

Question Title

* 17. وضعیت فعلی کاری شما چیست؟ (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید)

Question Title

* 18. آیا در کارتان نگرانی‌ها یا چالش‌هایی وجود دارد؟

Question Title

* 19. در ۱۲ ماه گذشته، آیا در موارد زیر دخیل بوده‌اید؟ (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید)

Question Title

* 20. در سال گذشته، آیا بیش از دو شب متوالی را در زندان، محبس، مرکز توقیف یا مرکز اصلاح و تربیت نوجوانان سپری کرده‌اید؟

Question Title

* 21. آیا تا به‌حال با اعضای یک باند (گروه تبهکار) رابطه داشته‌اید یا در یکی از آن‌ها دخیل بوده‌اید؟

Question Title

* 22. آیا وصیت‌نامه، تراست (اعتمادنامه مالی)، سند برنامه‌ریزی زندگی یا دستورالعمل پیشاپیش دارید؟

1.

تاریخ امروز

2.
نام

3.
نام خانوادگی

4.
تاریخ تولد

5.
ایمیل

6.
پیام متنی (SMS)

7.
با چه کسی زندگی می‌کنید؟ (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید)

9.
آیا از کسی و/یا حیوانات خانگی مراقبت می‌کنید؟

10.
در ماه گذشته (۳۰ روز)، در چند روز احساس تنهایی کرده‌اید؟ (یک گزینه را انتخاب کنید.)

11.
آیا اعضای خانواده، دوستان، یا افراد دیگری وجود دارند که هنگام نیاز حاضر به کمک به شما باشند؟

12.
آیا مراقبی دارید که به شما کمک کند؟

13.
آیا فکر می‌کنید مراقب شما گاهی در فراهم کردن تمام کمک‌هایی که نیاز دارید دچار مشکل می‌شود؟

14.
آیا کارمند خدمات حمایتی در منزل (IHSS) دارید؟

15.
درآمد من از منابع زیر است (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید):

16.
مجموع عاید ماهانهٔ شما از تمام منابع چیست؟

17.
وضعیت فعلی کاری شما چیست؟ (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید)

18.
آیا در کارتان نگرانی‌ها یا چالش‌هایی وجود دارد؟

19.
در ۱۲ ماه گذشته، آیا در موارد زیر دخیل بوده‌اید؟ (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید)

20.
در سال گذشته، آیا بیش از دو شب متوالی را در زندان، محبس، مرکز توقیف یا مرکز اصلاح و تربیت نوجوانان سپری کرده‌اید؟

21.
آیا تا به‌حال با اعضای یک باند (گروه تبهکار) رابطه داشته‌اید یا در یکی از آن‌ها دخیل بوده‌اید؟

22.
آیا وصیت‌نامه، تراست (اعتمادنامه مالی)، سند برنامه‌ریزی زندگی یا دستورالعمل پیشاپیش دارید؟