Question Title

* 1.
تاریخ امروز

تاریخ

Question Title

* 2.
نام

Question Title

* 3.
نام خانوادگی

Question Title

* 4.
تاریخ تولد

تاریخ

Question Title

* 5.
ایمیل

Question Title

* 6.
پیام متنی (SMS)

Question Title

* 7.
کجا زندگی می‌کنید؟ (همه گزینه‌های مناسب را انتخاب کنید)

Question Title

* 8.
اگر بی‌خانمان هستید، در کجا اقامت دارید؟

Question Title

* 9.
آیا نگران از دست دادن محل سکونت/مسکن خود هستید؟

Question Title

* 10.
آیا کسی در حال حاضر در زمینهٔ حمایت مسکن به شما کمک می‌کند؟ (برای مثال، راهنمای مسکن، مدیریت قضیه یا حقوق کرایه‌نشینان)

Question Title

* 11.
جایی که فعلاً در آن اقامت دارم دارای موارد زیر است:

Question Title

* 12.
آیا در جایی که فعلاً زندگی می‌کنید، از نظر جسمی و روانی احساس امنیت می‌کنید؟

Question Title

* 13.
آیا کسی بدون اجازهٔ شما در خانه‌تان اقامت دارد؟

Question Title

* 14.
آیا از کسی می‌ترسید یا کسی به شما آسیب می‌رساند؟

Question Title

* 15.
آیا کسی بدون اجازهٔ شما پول‌تان را استفاده می‌کند؟

Question Title

* 16.
در ۱۲ ماه گذشته، آیا شما یا دیگر بزرگسالان خانواده‌تان مجبور شده‌اید اندازهٔ غذاهای خود را کم کنید یا از خوردن یک وعده غذا صرف‌نظر کنید زیرا پول کافی برای غذا نداشتید؟

Question Title

* 17.
چند وقت یک‌بار گرسنه می‌مانید یا غذا نمی‌خورید چون در خانه غذای کافی وجود ندارد؟

Question Title

* 18.
آیا کمتر از آنچه فکر می‌کنید باید غذا بخورید، می‌خورید چون غذای کافی وجود ندارد؟

T