Question Title

* 1.
تاریخ امروز

تاریخ

Question Title

* 2.
نام

Question Title

* 3.
تخلص

Question Title

* 4.
تاریخ تولد

تاریخ

Question Title

* 5.
ایمیل

Question Title

* 6.
شماره پیام/ اس‌ام‌اس

Question Title

* 7.
آیا کدام ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی یا صحت روانی تا به حال برایتان گفته است که تشخیصِ مشکل صحت روانی دارید؟

Question Title

* 8.
چه تشخیصی برای شما داده شده است؟

Question Title

* 9.
در دو هفتهٔ گذشته، آیا علاقه یا لذت شما برای انجام کارها کاهش یافته است؟

Question Title

* 10.
در دو هفتهٔ گذشته، آیا احساس غمگینی، افسردگی یا ناامیدی داشته‌اید؟

Question Title

* 11.
در دو هفتهٔ گذشته، آیا چنین افکاری داشته‌اید که کاش مرده می‌بودید یا به هر شکلی به خودتان آسیب برسانید؟

Question Title

* 12.
وقتی احساس تنش، عصبی‌بودن یا اضطراب/تشویش دارید، یا شب‌ها به دلیل پریشانی ذهن خواب‌تان نمی‌بَرَد، سطح استرس خود را چگونه توصیف می‌کنید؟

Question Title

* 13.
آیا تا به حال رویدادهای آسیب‌زا (تروماتیک) را تجربه کرده‌اید؛ مانند در یک حادثهٔ جدی بودن، آزار یا بدرفتاری جسمی/عاطفی، تعرض یا آزار جنسی، بودن در جنگ، دیدنِ کشته‌شدن یا مورد حمله قرار گرفتنِ کسی، از دست دادن یکی از عزیزان بر اثر خودکشی، زورگویی یا تبعیض، یا هر رویداد/تجربهٔ دیگری که برای شما رنج‌آور یا ناراحت‌کننده بوده باشد؟

Question Title

* 14.
آیا در فکر کردن، یادآوری (حافظه) یا تصمیم‌گیری تغییراتی داشته‌اید؟

Question Title

* 15.
در ماه گذشته، آیا احساس نگرانی، ترس یا سردرگمی کرده‌اید که شاید در ذهن یا حافظه‌تان مشکلی باشد؟

Question Title

* 16.
آیا یک ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی تا به‌حال به شما یا خانواده‌تان گفته است که وقتی طفل یا بزرگسال بودید، دچار تأخیر در رشد، معیوبیت یا آسیب مغزی بوده‌اید که بر توانایی شما برای واضح فکر کردن تأثیر گذاشته است؟ (برای مثال: آسیب مغزی ناشی از حادثه، اختلال طیف اوتیسم، بیش‌فعالی/کمبود توجه (ADHD)، یا اختلال در یادگیری).

Question Title

* 17.
در شش ماه گذشته، چند وقت یک‌بار از الکول استفاده کرده‌اید؟

Question Title

* 18.
در شش ماه گذشته، چند وقت یک‌بار از محصولات نیکوتین (سگرت، ویپ یا تمباکوی جویدنی) استفاده کرده‌اید؟

Question Title

* 19. در شش ماه گذشته، چند وقت یک‌بار دواهای نسخه‌شده را برخلاف دستور داکتر استفاده کرده‌اید؟ (مانند دواهای ضد درد، دواهای ADHD و گولیه‌های خواب‌آور)

Question Title

* 20.
در شش ماه گذشته، چند وقت یک‌بار از چرس (مارجوانا) استفاده کرده‌اید؟

Question Title

* 21.
در شش ماه گذشته، چند وقت یک‌بار از مواد مخدر دیگر (مانند کوکائین، متامفتامین، هیروئین، مواد توهم‌زا، مواد استنشاقی و/یا مواد مخدر مصنوعی) استفاده کرده‌اید؟

Question Title

* 22.
آیا تا به‌حال احساس کرده‌اید که باید مصرف نوشیدنی الکولی یا استفاده از مواد مخدر خود را کاهش دهید؟

Question Title

* 23.
آیا مایلید دربارهٔ مصرف مواد یا الکل‌تان با کسی صحبت کنید، به‌ویژه اگر در فکر ترک یا کاهش مصرف هستید؟

Page1 / 1
 
 100% of survey complete.

T