Section C- (ECM) ارزیابی جامع مدیریت تقویت‌شده مراقبت - بخش «ج

Question Title

1.
تاریخ امروز

تاریخ امروز

تاریخ

Question Title

2.
نام

Question Title

3.
تخلص

Question Title

4.
تاریخ تولد

تاریخ تولد

تاریخ

Question Title

5.
ایمیل

Question Title

6.
پیام (اس‌ام‌اس)

Question Title

7.
کدام دواهایی را در حال حاضر استفاده می‌کنید، همراه با تعداد دفعات و مقدار دوز آن:

Question Title

8.
آیا شما در سال گذشته در گرفتن دواهای خود از دواخانه با مشکل مواجه شده‌اید؟

نخیر

:بلی، و مشکل به طور مشخص این است

Question Title

9.
وقتی به هفتهٔ گذشته فکر می‌کنید، آیا روزهایی بود که دواهای خود را مطابق نسخهٔ داکتر نگرفته باشید؟

نخیر، من دوا نمی‌گیرم

نخیر، هیچ روزی نبود که دواهای خود را مطابق نسخهٔ داکتر نگرفته باشم

بلی، روزهایی بود که دواهای خود را مطابق نسخهٔ داکتر نگرفتم، و دلیل آن این است

Question Title

10.
آیا می‌خواهید در گرفتن دواهای‌تان طبق نسخهٔ داکتر کمک دریافت کنید؟

بلی

نخیر

Question Title

11.
در جریان هفتهٔ گذشته، درد تا چه اندازه در فعالیت‌های عادی شما (شامل کار بیرون از خانه و/یا کارهای خانه) مداخله کرده است؟

اصلاً نه

کمی

به طور متوسط

تا حد زیاد

بسیار زیاد

اصلاً نه

کمی

به طور متوسط

تا حد زیاد

بسیار زیاد

Question Title

12.
آیا شما در انجام هر یک از این کارها به کمک ضرورت دارید؟ (همه موارد قابل تطبیق را علامت بزنید)

آرتریت / درد مزمن /گرفتن حمام یا دوش

غذا خوردن

مسواک‌زدن دندان‌ها، شانه‌کردن موها، و تراشیدن ریش/اصلاح

برآمدن از بستر یا چوکی

استفاده از تشناب

شستن ظروف یا لباس‌ها

رفتن با موتر به نزد داکتر یا دیدن دوستان

بالا رفتن از زینه‌ها

لباس پوشیدن

پختن غذا یا آشپزی

خریداری و گرفتن غذا

راه‌رفتن

نوشتن چک‌ها یا حساب‌گیری از پول

انجام کارهای خانه یا حویلی

بیرون رفتن برای دیدن فامیل یا دوستان

استفاده از تیلفون

پیگیری وقت‌های ملاقات

نخیر، من در هیچ‌یک از این کارها به کمک ضرورت ندارم.

من در فعالیت‌های روزمرهٔ ذیل که در بالا ذکر نشده‌اند به کمک ضرورت دارم

Question Title

13.
آیا شما تمام کمکی را که در این کارها ضرورت دارید دریافت می‌کنید؟

بلی

نخیر

بلی، با توضیحات اضافی

Question Title

14.
آیا شما در ماه گذشته افتیده اید؟

بلی

نخیر

Question Title

15.
آیا شما از افتیدن می‌ترسید؟

بلی

نخیر

Question Title

16.
آیا دوستان یا اعضای فامیل در مورد توانایی شما برای مراقبت از خودتان نگرانی ابراز می‌کنند؟

بلی

نخیر

Question Title

17.
آیا شما از هر یک از موارد ذیل استفاده می‌کنید یا به آن ضرورت دارید؟ (همه موارد قابل تطبیق را انتخاب کنید.)

عینک

عصا

Walker/ عصا

آلهٔ شنوایی

دستگاه TTY (پشتیبانی دیداری)

عصای زیر بغل

چوکات/چوکی بلند برای تشناب

Feeding tube/نل تغذیه

چوکی /ویلچیر

مکمل‌های غذایی

بستر شفاخانه

آکسیجن

لوازم استومی

دستگاه فشار مثبت مداوم راه‌های هوایی (CPAP) / دستگاه فشار مثبت دو سطحی راه‌های هوایی (BiPAP)

لوازم شکر/دیابت

Large print/ چاپ بزرگ

Urinary catheter /سوند ادراری

انفیوژن وریدی برای دواها

لوازم بی‌اختیاری ادرار/مدفوع

لوازم تراک/سکشن

دستگاه لیفت (برای انتقال)

نخیر، من از هیچ‌یک از این موارد استفاده نمی‌کنم و به آن‌ها ضرورت ندارم

من در گرفتن یکی یا بیشتر از موارد فوق به کمک ضرورت دارم، و این‌ها هستند

Question Title

18.
به طور عموم، شما صحت فزیکی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

عالی

بسیار خوب

خوب

متوسط

ضعیف

Question Title

19.
لطفاً معلومات اضافی بدهید که چرا این درجه‌بندی را انتخاب کرده‌اید

Question Title

20.
در مقایسه با یک سال قبل، شما صحت فزیکی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

بسیار بهتر

کمی بهتر

تقریباً همان‌طور

کمی بدتر

بسیار بهتر

کمی بهتر

تقریباً همان‌طور

کمی بدتر

Question Title

21.
لطفاً معلومات اضافی بدهید که چرا این درجه‌بندی را انتخاب کرده‌اید

Question Title

22.
در شش ماه گذشته، چند بار به اتاق عاجل (اضطراری) رفته‌اید؟

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

Question Title

23.
در شش ماه گذشته، چند بار بحیث مریض در شفاخانه بستری شده‌اید؟

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

Question Title

24.
در شش ماه گذشته، چند بار بحیث مریض در شفاخانه بستری شده‌اید؟

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

Question Title

25.
در ۱۲ ماه گذشته، چند بار در خانهٔ سالمندان و/یا مرکز بازتوانی بوده‌اید؟

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

Question Title

26.
آیا شما یک داکتر معمولی یا متخصص، و/یا ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی دارید؟

بلی

نخیر

Question Title

27.
ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی کی است؟ (نام/کلینیک/شمارهٔ تیلفون)

من ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی ندارم

فکر می‌کنم که یک ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی دارم، اما مطمئن نیستم که کی است

نام، کلینیک و شمارهٔ تیلفون ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی فزیکی من این است

Question Title

28.
آخرین بار چه وقت داکتر تان را ملاقات کردید؟

من داکتر معمولی ندارم.

کمتر از سه ماه قبل

کمتر از شش ماه قبل

6 -12 - ماه قبل

بیشتر از یک سال قبل

من داکتر معمولی ندارم.

کمتر از سه ماه قبل

کمتر از شش ماه قبل

6 -12 - ماه قبل

بیشتر از یک سال قبل

سایر (لطفاً مشخص بسازید)

Question Title

29.
آیا شما در حال حاضر حامله هستید یا پدر یک زن حامله می‌باشید؟

نخیر، من حامله نیستم و همچنان پدر یک زن حامله هم نمی‌باشم

بلی، اما مطمئن نیستم که داکتر نسایی/ولادی من کی است

بلی، من یک داکتر نسایی/ولادی دارم و در حال حاضر مراقبت‌های قبل از ولادت دریافت می‌کنم و نام او این است

Question Title

30.
آیا شما در ۱۲ ماه گذشته ولادت کرده‌اید؟

بلی

نخیر

Question Title

31.
آخرین بار چه وقت به داکتردندان‌ مراجعه کرده‌اید؟

آنقدر وقت گذشته که به یادم نمی‌آید

چند ماه شده است

چند سال شده است

این تاریخ مشخص اش است

Question Title

32.
آیا در خوردن مشکلی دارید (مثلاً در اشتها، جویدن یا بلعیدن)؟

بلی

نخیر

بلی، و این چیزی است که مشخصاً دارم:

Question Title

33.
آیا داکتر برای‌تان گفته است که کدام مشکل یا بیماری صحی دارید؟

التهاب مفاصل / درد مزمن

(مشکل در تنفس) نفس‌تنگی

ورم پا / قوزک پا

الزایمر / زوال عقل / فراموشی

سرطان

COPD / انتفاخ ریه / برونشیت

نارسایی احتقانی قلب

مشکلات جریان خون

شکر، نوع اول

شکر، نوع دوم

پیش‌دیابتی

مشکلات قلبی (حملهٔ قلبی، درد سینه)

HIV/AIDS اچ‌آی‌وی / ایدز

هپاتیت (مشکلات جگر)

کلسترول بلند

فشار خون بلند (هایپرټنشن)

بیماری گرده

پوکی استخوان

Parkinson’s /پارکینسون

ناتوانی جسمی / فلج نیمه‌بدن / فلج کامل بدن / قطع عضو

شکستگی اخیر

Seizures /دورۀ تشنج

بیماری سلول داسی‌شکل

سابقهٔ توبرکلوز (TB)

مشکلات ادراری

نخیر، داکتر برایم نگفته است که کدام مشکل یا وضعیت صحی دارم

من پیوند (ترانسپلانت) داشته‌ام و شرح آن این است

Question Title

34.
آیا شما کدام مشکل یا بیماری دیگری دارید که در بالا ذکر نشده باشد؟

نخیر

بلی، و این‌ها مشخصاً هستند

Question Title

35.
آیا شما در بینایی‌تان مشکلی دارید؟

نخیر

بلی، و این مشکل مشخصاً این است

Question Title

36.
اگر شکر دارید، آیا در سال گذشته معاینهٔ چشم مخصوص شکر انجام داده‌اید؟

نخیر، من شکر ندارم

بلی، من در سال گذشته معاینهٔ چشم مخصوص شکر انجام داده‌ام

نخیر، من در سال گذشته معاینهٔ چشم مخصوص شکر انجام نداده‌ام

Question Title

37.
آیا شما در شنوایی‌تان مشکلی دارید؟

نخیر، من در شنوایی‌ام هیچ مشکلی ندارم.

بلی، و این مشکل مشخصاً این است

Question Title

38.
آیا شما در حال حاضر از یک متخصص صحی یا تیم مراقبتی تداوی زخم دریافت می‌کنید؟

نخیر، من در حال حاضر از هیچ متخصص صحی یا تیم مراقبتی تداوی زخم دریافت نمی‌کنم

بلی، من در حال حاضر از یک متخصص صحی یا تیم مراقبتی تداوی زخم دریافت می‌کنم و نام و شمارهٔ تماس او/آن‌ها این است

Question Title

39.
آیا شما بحیث یک فرد بزرگسال، یکی از واکسین‌های ذیل را گرفته‌اید؟

COVID-19 /کووید-۱۹

بیماری کزاز (تیتانوس)

Flu/ زکام

سینه‌بغل

Shingles /زونا

Other /سایر

نخیر، من بحیث یک فرد بزرگسال هیچ‌یک از واکسین‌های فوق را نگرفته‌ام

بلی، من حداقل یکی از واکسین‌های فوق را گرفته‌ام و تاریخ هر کدام که انتخاب کرده‌ام این است

Question Title

40.
آیا شما آزمایش‌ها یا معاینات ذیل را انجام داده‌اید؟

کولونوسکوپی (هر ۵ سال)

ماموگرافی (هر ۲ سال)

پاپ‌اسمیر (هر ۳ تا ۵ سال)

تراکم استخوان

قند خون (HbA1C، هر ۱۲ ماه)

فعالیت گرده

معاینهٔ چشم

نخیر، من هیچ‌یک از معاینات یا آزمایش‌های فوق را انجام نداده‌ام

بلی، من حداقل یکی از معاینات/آزمایش‌های فوق را انجام داده‌ام و تاریخ هر کدام که انتخاب کرده‌ام این است

Page1 / 1

100% of survey complete.

Section C- (ECM) ارزیابی جامع مدیریت تقویت‌شده مراقبت - بخش «ج

Question Title

* 1. تاریخ امروز

Question Title

* 2. نام

Question Title

* 3. تخلص

Question Title

* 4. تاریخ تولد

Question Title

* 5. ایمیل

Question Title

* 6. پیام (اس‌ام‌اس)

Question Title

* 7. کدام دواهایی را در حال حاضر استفاده می‌کنید، همراه با تعداد دفعات و مقدار دوز آن:

Question Title

* 8. آیا شما در سال گذشته در گرفتن دواهای خود از دواخانه با مشکل مواجه شده‌اید؟

Question Title

* 9. وقتی به هفتهٔ گذشته فکر می‌کنید، آیا روزهایی بود که دواهای خود را مطابق نسخهٔ داکتر نگرفته باشید؟

Question Title

* 10. آیا می‌خواهید در گرفتن دواهای‌تان طبق نسخهٔ داکتر کمک دریافت کنید؟

Question Title

* 11. در جریان هفتهٔ گذشته، درد تا چه اندازه در فعالیت‌های عادی شما (شامل کار بیرون از خانه و/یا کارهای خانه) مداخله کرده است؟

Question Title

* 12. آیا شما در انجام هر یک از این کارها به کمک ضرورت دارید؟ (همه موارد قابل تطبیق را علامت بزنید)

Question Title

* 13. آیا شما تمام کمکی را که در این کارها ضرورت دارید دریافت می‌کنید؟

Question Title

* 14. آیا شما در ماه گذشته افتیده اید؟

Question Title

* 15. آیا شما از افتیدن می‌ترسید؟

Question Title

* 16. آیا دوستان یا اعضای فامیل در مورد توانایی شما برای مراقبت از خودتان نگرانی ابراز می‌کنند؟

Question Title

* 17. آیا شما از هر یک از موارد ذیل استفاده می‌کنید یا به آن ضرورت دارید؟ (همه موارد قابل تطبیق را انتخاب کنید.)

Question Title

* 18. به طور عموم، شما صحت فزیکی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

Question Title

* 19. لطفاً معلومات اضافی بدهید که چرا این درجه‌بندی را انتخاب کرده‌اید

Question Title

* 20. در مقایسه با یک سال قبل، شما صحت فزیکی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

Question Title

* 21. لطفاً معلومات اضافی بدهید که چرا این درجه‌بندی را انتخاب کرده‌اید

Question Title

* 22. در شش ماه گذشته، چند بار به اتاق عاجل (اضطراری) رفته‌اید؟

Question Title

* 23. در شش ماه گذشته، چند بار بحیث مریض در شفاخانه بستری شده‌اید؟

Question Title

* 24. در شش ماه گذشته، چند بار بحیث مریض در شفاخانه بستری شده‌اید؟

Question Title

* 25. در ۱۲ ماه گذشته، چند بار در خانهٔ سالمندان و/یا مرکز بازتوانی بوده‌اید؟

Question Title

* 26. آیا شما یک داکتر معمولی یا متخصص، و/یا ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی دارید؟

Question Title

* 27. ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی کی است؟ (نام/کلینیک/شمارهٔ تیلفون)

Question Title

* 28. آخرین بار چه وقت داکتر تان را ملاقات کردید؟

Question Title

* 29. آیا شما در حال حاضر حامله هستید یا پدر یک زن حامله می‌باشید؟

Question Title

* 30. آیا شما در ۱۲ ماه گذشته ولادت کرده‌اید؟

Question Title

* 31. آخرین بار چه وقت به داکتردندان‌ مراجعه کرده‌اید؟

Question Title

* 32. آیا در خوردن مشکلی دارید (مثلاً در اشتها، جویدن یا بلعیدن)؟

Question Title

* 33. آیا داکتر برای‌تان گفته است که کدام مشکل یا بیماری صحی دارید؟

Question Title

* 34. آیا شما کدام مشکل یا بیماری دیگری دارید که در بالا ذکر نشده باشد؟

Question Title

* 35. آیا شما در بینایی‌تان مشکلی دارید؟

Question Title

* 36. اگر شکر دارید، آیا در سال گذشته معاینهٔ چشم مخصوص شکر انجام داده‌اید؟

Question Title

* 37. آیا شما در شنوایی‌تان مشکلی دارید؟

Question Title

* 38. آیا شما در حال حاضر از یک متخصص صحی یا تیم مراقبتی تداوی زخم دریافت می‌کنید؟

Question Title

* 39. آیا شما بحیث یک فرد بزرگسال، یکی از واکسین‌های ذیل را گرفته‌اید؟

Question Title

1.
تاریخ امروز

2.
نام

3.
تخلص

4.
تاریخ تولد

5.
ایمیل

6.
پیام (اس‌ام‌اس)

7.
کدام دواهایی را در حال حاضر استفاده می‌کنید، همراه با تعداد دفعات و مقدار دوز آن:

8.
آیا شما در سال گذشته در گرفتن دواهای خود از دواخانه با مشکل مواجه شده‌اید؟

9.
وقتی به هفتهٔ گذشته فکر می‌کنید، آیا روزهایی بود که دواهای خود را مطابق نسخهٔ داکتر نگرفته باشید؟

10.
آیا می‌خواهید در گرفتن دواهای‌تان طبق نسخهٔ داکتر کمک دریافت کنید؟

11.
در جریان هفتهٔ گذشته، درد تا چه اندازه در فعالیت‌های عادی شما (شامل کار بیرون از خانه و/یا کارهای خانه) مداخله کرده است؟

12.
آیا شما در انجام هر یک از این کارها به کمک ضرورت دارید؟ (همه موارد قابل تطبیق را علامت بزنید)

13.
آیا شما تمام کمکی را که در این کارها ضرورت دارید دریافت می‌کنید؟

14.
آیا شما در ماه گذشته افتیده اید؟

15.
آیا شما از افتیدن می‌ترسید؟

16.
آیا دوستان یا اعضای فامیل در مورد توانایی شما برای مراقبت از خودتان نگرانی ابراز می‌کنند؟

17.
آیا شما از هر یک از موارد ذیل استفاده می‌کنید یا به آن ضرورت دارید؟ (همه موارد قابل تطبیق را انتخاب کنید.)

18.
به طور عموم، شما صحت فزیکی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

19.
لطفاً معلومات اضافی بدهید که چرا این درجه‌بندی را انتخاب کرده‌اید

20.
در مقایسه با یک سال قبل، شما صحت فزیکی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

21.
لطفاً معلومات اضافی بدهید که چرا این درجه‌بندی را انتخاب کرده‌اید

22.
در شش ماه گذشته، چند بار به اتاق عاجل (اضطراری) رفته‌اید؟

23.
در شش ماه گذشته، چند بار بحیث مریض در شفاخانه بستری شده‌اید؟

24.
در شش ماه گذشته، چند بار بحیث مریض در شفاخانه بستری شده‌اید؟

25.
در ۱۲ ماه گذشته، چند بار در خانهٔ سالمندان و/یا مرکز بازتوانی بوده‌اید؟

26.
آیا شما یک داکتر معمولی یا متخصص، و/یا ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی دارید؟

27.
ارائه‌دهندهٔ خدمات صحی کی است؟ (نام/کلینیک/شمارهٔ تیلفون)

28.
آخرین بار چه وقت داکتر تان را ملاقات کردید؟

29.
آیا شما در حال حاضر حامله هستید یا پدر یک زن حامله می‌باشید؟

30.
آیا شما در ۱۲ ماه گذشته ولادت کرده‌اید؟

31.
آخرین بار چه وقت به داکتردندان‌ مراجعه کرده‌اید؟

32.
آیا در خوردن مشکلی دارید (مثلاً در اشتها، جویدن یا بلعیدن)؟

33.
آیا داکتر برای‌تان گفته است که کدام مشکل یا بیماری صحی دارید؟

34.
آیا شما کدام مشکل یا بیماری دیگری دارید که در بالا ذکر نشده باشد؟

35.
آیا شما در بینایی‌تان مشکلی دارید؟

36.
اگر شکر دارید، آیا در سال گذشته معاینهٔ چشم مخصوص شکر انجام داده‌اید؟

37.
آیا شما در شنوایی‌تان مشکلی دارید؟

38.
آیا شما در حال حاضر از یک متخصص صحی یا تیم مراقبتی تداوی زخم دریافت می‌کنید؟

39.
آیا شما بحیث یک فرد بزرگسال، یکی از واکسین‌های ذیل را گرفته‌اید؟

40.
آیا شما آزمایش‌ها یا معاینات ذیل را انجام داده‌اید؟