ارزیابی جامع مدیریت مراقبت ارتقا یافته (ECM)

Question Title

* 7. آیا شما باورهای فرهنگی، مذهبی و/یا روحی دارید که برای صحت و سلامتی خانوادهٔ شما مهم باشند؟

نخیر

بلی (لطفاً جزئیات را اضافه کنید)

Question Title

* 8. آیا شما به کمک در خانه‌پری فورم‌های صحی ضرورت دارید؟

بلی

نخیر

Question Title

* 9. آیا شما به کمک در گرفتن دواهای تان ضرورت دارید؟

بلی

نخیر

Question Title

* 10. آیا شما به کمک در جواب‌دادن به سوالات در جریان ملاقات با داکتر ضرورت دارید؟

بلی

نخیر

Question Title

* 11. به طور عموم، شما صحت جسمی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

عالی

بسیار خوب

خوب

قابل قبول

ضعیف

Question Title

* 12. لطفاً معلومات اضافی در مورد دلیل انتخاب این درجه‌بندی ارائه کنید.

Question Title

* 13. در مقایسه با یک سال قبل، شما صحت جسمی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

بسیار بهتر

تا اندازه‌ای بهتر

تقریباً همانند

تا اندازه‌ای بدتر

بسیار بهتر

تا اندازه‌ای بهتر

تقریباً همانند

تا اندازه‌ای بدتر

Question Title

* 14. لطفاً معلومات اضافی در مورد دلیل انتخاب این درجه‌بندی ارائه کنید.

Question Title

* 15. در شش ماه گذشته چند بار به اطاق عاجل رفته‌اید؟

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

Question Title

* 16. در شش ماه گذشته چند بار به‌عنوان مریض در شفاخانه بستری شده‌اید؟

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

Question Title

* 17. در ۱۲ ماه گذشته چند بار در خانهٔ نرسنگ و/یا مرکز توانبخشی بوده‌اید؟

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

هیچ

یک بار

دو بار

سه بار یا بیشتر

مطمئن نیستم

Question Title

* 18. آیا شما یک داکتر منظم یا متخصص، یا یک عرضه‌کنندهٔ خدمات صحی دارید؟

بلی

نخیر

Question Title

* 19. عرضه‌کنندهٔ خدمات کیست؟ (نام/کلینیک/تلفن)

من عرضه‌کنندهٔ خدمات صحی ندارم.

من فکر می‌کنم عرضه‌کنندهٔ خدمات صحی دارم، اما مطمئن نیستم که کیست.

نام، کلینیک و شمارهٔ تلفن عرضه‌کنندهٔ خدمات صحت جسمی من این است:

Question Title

* 20. آخرین بار چه وقت داکتر منظم‌تان را دیده‌اید؟

من داکتر منظم ندارم.

کمتر از سه ماه قبل

کمتر از شش ماه قبل

۶ تا ۱۲ ماه قبل

بیشتر از یک سال قبل

من داکتر منظم ندارم.

کمتر از سه ماه قبل

کمتر از شش ماه قبل

۶ تا ۱۲ ماه قبل

بیشتر از یک سال قبل

سایر (لطفاً مشخص سازید)

Question Title

* 21. آیا شما در حال حاضر حامله هستید یا پدر یک زن حامله می‌باشید؟

نخیر، من نه حامله هستم و نه هم پدر یک زن حامله می‌باشم.

بلی، اما مطمئن نیستم داکتر نسایی و ولادی من کیست.

بلی، من یک داکتر نسایی و ولادی دارم و در حال حاضر بعضی مراقبت‌های قبل از ولادت را دریافت می‌کنم و نام او این است:

Question Title

* 22. آیا شما در ۱۲ ماه گذشته ولادت کرده‌اید؟

بلی

نخیر

Question Title

* 23. آخرین بار چه وقت به دندان‌پزشک مراجعه کرده‌اید؟

مدت زیادی گذشته است و به یاد ندارم.

دو سه ماه می‌شود.

دو سه سال می‌شود.

این تاریخ مشخص است

Question Title

* 24. آیا شما در خوردن کدام مشکل دارید (برای مثال، اشتها، جویدن یا بلعیدن)؟

بلی

نخیر

بلی، و این چیزی است که به طور مشخص وجود دارد.

Question Title

* 25. آیا داکتر به شما گفته است که شما کدام شرایط/امراض طبی دارید؟

آرتریت / درد مزمن

آسم (دشوار بودن نفس‌کشیدن)

پندیدگی پا/مچ پا

الزایمر / زوال عقل / فراموشی

سرطان

COPD / امفیزیم / برانشیت

نارسایی احتقانی قلب

مشکلات جریان خون

شکر، نوع اول

شکر، نوع دوم

پیش‌شکر

مشکلات قلبی (حملهٔ قلبی، درد سینه)

اچ‌آی‌وی / ایدز

هیپاتیت (مشکلات جگر)

کلسترول بلند

فشار خون بلند (هایپرتنشن)

بیماری گرده

پوکی استخوان (استیوپروز)

پارکینسون

معلولیت جسمی / پاراپلجیا / کوادری‌پلجیا / قطع عضو

شکستگی اخیر

دورۀ تشنج

بیماری حجره داسی‌شکل

سابقهٔ توبرکلوز (TB)

مشکلات ادراری

نخیر، داکتر به من نگفته است که کدام وضعیت یا بیماری طبی دارم.

من پیوند اعضا شده‌ام و این شرح آن است؛

Question Title

* 26. آیا شما کدام شرایط یا بیماری‌های دیگری دارید که در بالا ذکر نشده است؟

نخیر

بلی، و این‌ها به طور مشخص چنین اند:

Question Title

* 27. آیا شما در بینایی‌تان مشکل دارید؟

نخیر

بلی، و مشکل به طور مشخص این است:

Question Title

* 28. اگر شما شکر دارید، آیا در سال گذشته معاینهٔ چشمی مربوط به شکر انجام داده‌اید؟

نخیر، من شکر ندارم.

بلی، من در سال گذشته معاینهٔ چشمی مربوط به شکر انجام داده‌ام.

نخیر، من در سال گذشته معاینهٔ چشمی مربوط به شکر انجام نداده‌ام.

Question Title

* 29. آیا شما در شنوایی‌تان مشکل دارید؟

نخیر، من در شنوایی‌ام هیچ مشکلی ندارم.

بلی، و مشکل به طور مشخص این است:

Question Title

* 30. آیا شما در حال حاضر از یک متخصص صحی یا تیم مراقبتی، تداوی زخم دریافت می‌کنید؟

نخیر، من در حال حاضر از هیچ متخصص صحی یا تیم مراقبتی تداوی زخم دریافت نمی‌کنم.

بلی، من در حال حاضر از یک متخصص صحی یا تیم مراقبتی تداوی زخم دریافت می‌کنم و نام و شمارهٔ ایشان این است:

Question Title

* 31. آیا شما به‌عنوان یک فرد بالغ هر یک از واکسین‌های ذیل را دریافت کرده‌اید؟

کووید–۱۹

تیتانوس

انفلوآنزا (فلو)

سینه‌بغل

شینگلز (زونا)

سایر

نخیر، من به‌عنوان یک فرد بالغ هیچ‌یک از واکسین‌های فوق را دریافت نکرده‌ام.

من حداقل یکی از واکسین‌های فوق را دریافت کرده‌ام و این هم تاریخ‌های هر کدام است که انتخاب کرده‌ام:

Question Title

* 32. آیا شما آزمایش‌ها/معاینات ذیل را انجام داده‌اید؟ (همه موارد قابل تطبیق را علامت بزنید)

کولونوسکوپی (هر ۵ سال)

ماموگرافی (هر ۲ سال)

پاپ اسمیر (هر ۳ تا ۵ سال)

کثافت استخوان

قند خون (HbA1C، هر ۱۲ ماه)

فعالیت گرده

معاینهٔ چشم

نخیر، من هیچ‌یک از معاینات/آزمایش‌های فوق را انجام نداده‌ام.

من حداقل یکی از معاینات/آزمایش‌های فوق را انجام داده‌ام و این هم تاریخ‌های هر کدام است که انتخاب کرده‌ام:

ارزیابی جامع مدیریت مراقبت ارتقا یافته (ECM) - Section B Dari

Question Title

* 1. تاریخ امروز

Question Title

* 2. نام

Question Title

* 3. تخلص

Question Title

* 4. تاریخ تولد

Question Title

* 5. ایمیل

Question Title

* 6. پیامک (SMS)

Question Title

* 7. آیا شما باورهای فرهنگی، مذهبی و/یا روحی دارید که برای صحت و سلامتی خانوادهٔ شما مهم باشند؟

Question Title

* 8. آیا شما به کمک در خانه‌پری فورم‌های صحی ضرورت دارید؟

Question Title

* 9. آیا شما به کمک در گرفتن دواهای تان ضرورت دارید؟

Question Title

* 10. آیا شما به کمک در جواب‌دادن به سوالات در جریان ملاقات با داکتر ضرورت دارید؟

Question Title

* 11. به طور عموم، شما صحت جسمی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

Question Title

* 12. لطفاً معلومات اضافی در مورد دلیل انتخاب این درجه‌بندی ارائه کنید.

Question Title

* 13. در مقایسه با یک سال قبل، شما صحت جسمی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

Question Title

* 14. لطفاً معلومات اضافی در مورد دلیل انتخاب این درجه‌بندی ارائه کنید.

Question Title

* 15. در شش ماه گذشته چند بار به اطاق عاجل رفته‌اید؟

Question Title

* 16. در شش ماه گذشته چند بار به‌عنوان مریض در شفاخانه بستری شده‌اید؟

Question Title

* 17. در ۱۲ ماه گذشته چند بار در خانهٔ نرسنگ و/یا مرکز توانبخشی بوده‌اید؟

Question Title

* 18. آیا شما یک داکتر منظم یا متخصص، یا یک عرضه‌کنندهٔ خدمات صحی دارید؟

Question Title

* 19. عرضه‌کنندهٔ خدمات کیست؟ (نام/کلینیک/تلفن)

Question Title

* 20. آخرین بار چه وقت داکتر منظم‌تان را دیده‌اید؟

Question Title

* 21. آیا شما در حال حاضر حامله هستید یا پدر یک زن حامله می‌باشید؟

Question Title

* 22. آیا شما در ۱۲ ماه گذشته ولادت کرده‌اید؟

Question Title

* 23. آخرین بار چه وقت به دندان‌پزشک مراجعه کرده‌اید؟

Question Title

* 24. آیا شما در خوردن کدام مشکل دارید (برای مثال، اشتها، جویدن یا بلعیدن)؟

Question Title

* 25. آیا داکتر به شما گفته است که شما کدام شرایط/امراض طبی دارید؟

Question Title

* 26. آیا شما کدام شرایط یا بیماری‌های دیگری دارید که در بالا ذکر نشده است؟

Question Title

* 27. آیا شما در بینایی‌تان مشکل دارید؟

Question Title

* 28. اگر شما شکر دارید، آیا در سال گذشته معاینهٔ چشمی مربوط به شکر انجام داده‌اید؟

Question Title

* 29. آیا شما در شنوایی‌تان مشکل دارید؟

Question Title

* 30. آیا شما در حال حاضر از یک متخصص صحی یا تیم مراقبتی، تداوی زخم دریافت می‌کنید؟

Question Title

* 31. آیا شما به‌عنوان یک فرد بالغ هر یک از واکسین‌های ذیل را دریافت کرده‌اید؟

Question Title

* 32. آیا شما آزمایش‌ها/معاینات ذیل را انجام داده‌اید؟ (همه موارد قابل تطبیق را علامت بزنید)