Question Title

1. تاریخ امروز

تاریخ

Question Title

2. نام

Question Title

3. تخلص

Question Title

4. تاریخ تولد

تاریخ

Question Title

5. ایمیل

Question Title

6. پیامک (SMS)

Question Title

7. آیا شما باورهای فرهنگی، مذهبی و/یا روحی دارید که برای صحت و سلامتی خانوادهٔ شما مهم باشند؟

Question Title

8. آیا شما به کمک در خانه‌پری فورم‌های صحی ضرورت دارید؟

Question Title

9. آیا شما به کمک در گرفتن دواهای تان ضرورت دارید؟

Question Title

10. آیا شما به کمک در جواب‌دادن به سوالات در جریان ملاقات با داکتر ضرورت دارید؟

Question Title

11. به طور عموم، شما صحت جسمی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

Question Title

12. لطفاً معلومات اضافی در مورد دلیل انتخاب این درجه‌بندی ارائه کنید.

Question Title

13. در مقایسه با یک سال قبل، شما صحت جسمی‌تان را چگونه توصیف می‌کنید؟

Question Title

14. لطفاً معلومات اضافی در مورد دلیل انتخاب این درجه‌بندی ارائه کنید.

Question Title

15. در شش ماه گذشته چند بار به اطاق عاجل رفته‌اید؟

Question Title

16. در شش ماه گذشته چند بار به‌عنوان مریض در شفاخانه بستری شده‌اید؟

Question Title

17. در ۱۲ ماه گذشته چند بار در خانهٔ نرسنگ و/یا مرکز توانبخشی بوده‌اید؟

Question Title

18. آیا شما یک داکتر منظم یا متخصص، یا یک عرضه‌کنندهٔ خدمات صحی دارید؟

Question Title

19. عرضه‌کنندهٔ خدمات کیست؟ (نام/کلینیک/تلفن)

Question Title

20. آخرین بار چه وقت داکتر منظم‌تان را دیده‌اید؟

Question Title

21. آیا شما در حال حاضر حامله هستید یا پدر یک زن حامله می‌باشید؟

Question Title

22. آیا شما در ۱۲ ماه گذشته ولادت کرده‌اید؟

Question Title

23. آخرین بار چه وقت به دندان‌پزشک مراجعه کرده‌اید؟

Question Title

24. آیا شما در خوردن کدام مشکل دارید (برای مثال، اشتها، جویدن یا بلعیدن)؟

Question Title

25. آیا داکتر به شما گفته است که شما کدام شرایط/امراض طبی دارید؟

Question Title

26. آیا شما کدام شرایط یا بیماری‌های دیگری دارید که در بالا ذکر نشده است؟

Question Title

27. آیا شما در بینایی‌تان مشکل دارید؟

Question Title

28. اگر شما شکر دارید، آیا در سال گذشته معاینهٔ چشمی مربوط به شکر انجام داده‌اید؟

Question Title

29. آیا شما در شنوایی‌تان مشکل دارید؟

Question Title

30. آیا شما در حال حاضر از یک متخصص صحی یا تیم مراقبتی، تداوی زخم دریافت می‌کنید؟

Question Title

31. آیا شما به‌عنوان یک فرد بالغ هر یک از واکسین‌های ذیل را دریافت کرده‌اید؟

Question Title

32. آیا شما آزمایش‌ها/معاینات ذیل را انجام داده‌اید؟ (همه موارد قابل تطبیق را علامت بزنید)

T