Vacunación escolar contra la gripe 2025 - Forma de permiso English Español Question Title * INFORMACION SOBRE EL NIÑO(A) El nombre del niño: Fecha de nacimiento: Años: Sexo: Raza: Etnicidad (Hispano o no hispanos): Escuela: Grado: Teacher: Question Title * Información del contacto Dirección: Ciudad: Estado: ZIP: Teléfono: Nombre del padre o guardián: Relación con este niño: Nombre del contacto de emergencia: Teléfono de contacto de emergencia: Question Title * Idioma preferido: inglés española otro (por favor especifique): Question Title * ALERGIAS Si No ¿Este niño alguna vez una reacción alérgica grave a la vacuna contra la gripe? ¿Este niño alguna vez una reacción alérgica grave a la vacuna contra la gripe? Si ¿Este niño alguna vez una reacción alérgica grave a la vacuna contra la gripe? No ¿Este niño ha tenido alguna vez el sÃndrome de Guillain Barre? ¿Este niño ha tenido alguna vez el sÃndrome de Guillain Barre? Si ¿Este niño ha tenido alguna vez el sÃndrome de Guillain Barre? No Question Title * AUTORIZACIÓN DE VACUNACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE VISMarque todo lo que es cierto y firme abajo: Si, yo doy permiso para que mi hijo(a) reciba la vacuna conjugada contra la gripe, como se indica en la escuela. Yo he leÃdo la información sobre la vacuna la gripe y me han sido respondido mis preguntas. CONOCIMIENTO DE RECIBIR EL AVISO DE PRIVACIDADTransylvania Public Health Aviso de Normas está disponible en este enlace. Su firma a continuación reconoce que le hemos entregado una copia de nuestro Aviso de Privacidad, que explica cómo se manejará su información de salud en diversas situaciones. Debemos intentar que firme este formulario en su primera fecha de servicio con nosotros. Question Title * Marque todo lo que es cierto y firme abajo: Yo he recibido el aviso de privacidad del Condado de Transylvania Yo he tenido la oportunidad de discutir mis inquietudes y preguntas sobre la privacidad de la información de salud. Question Title * Firma del paciente (Padre/tutor si el paciente es menor de 18) Firma Fecha NOTIFICACIÓN DE INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUDTransylvania Public Health participa en el intercambio de información de salud de NC HealthConnex. Su información se incluirá automáticamente en este sistema seguro después de cada visita. Si prefiere no participar, puede completar el formulario de exclusión voluntaria del paciente y enviarlo a la oficina comercial de NC HIEA. Los formularios están disponibles en el sitio web de NC HIEA (nchealthconnex.gov) y en nuestro lobby. Sig.