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* 1. En su opinión, ¿cuáles son los TRES (3) problemas más importantes en el cuidado de la salud que necesitan mejoras en su comunidad?

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* 2. ¿Cuál es el área principal de la salud, bienestar o seguridad en la cual usted personalmente necesita más apoyo o ayuda?

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* 3. En los últimos 12 meses, ¿usted necesitó ayuda para el cuidado de la salud física, mental o dental pero no recibió ayuda o demoró en recibirla por alguna razón?

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* 4. Si demoró en recibir ayuda o no recibió la ayuda necesaria para la atención de su salud física, mental o dental, ¿cuáles fueron las razones? (por favor indique cualquier razón que corresponda)

  Salud Física Salud Mental/ Comportamiento Salud Dental
Pensé que no era tan serio
No tenía cobertura de seguro médico
Incluso teniendo seguro médico, la atención era demasiado costosa
No había un consultorio médico lo suficientemente cerca
Las horas de atención del médico no coincidían con mi horario
Tuve problemas de transporte
No sé dónde se ofrecen esos servicios
Me daba mucha vergüenza

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* 5. Por favor indique qué tan fácil es acceder a lo siguiente:

  Acceso fácil Ni fácil ni difícil Acceso difícil No he tenido la necesidad de acceder
Dentista
Servicios de salud mental
Médico de cabecera o médico de familia
Médico especialista
Abuso de sustancias o tratamiento de desintoxicación de sustancias adictivas
Consejero escolar
Supermercados
Gimnasios
Senderos para caminatas/parques

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* 6. ¿Qué tipo de seguro médico tiene usted? (escoja todos los que correspondan)

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* 7. ¿Con qué frecuencia usted y su familia comen frutas y verduras frescas?

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* 8. ¿Qué les impide comer frutas y verduras frescas? (escoja todas las que correspondan)

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* 9. Existe otra recomendación que usted quisiera hacerle al Departamento de Salud de Sarpy/Cass?

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* 10. ¿Cuál es su sexo?

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* 11. ¿Cuál es su raza/etnia?

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* 12. ¿Qué idioma habla con mayor frecuencia en su hogar?

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* 13. ¿Cuál fue el ingreso anual en su hogar en el 2015 contando a todos quienes trabajan en su hogar e ingresos provenientes de todos los recursos disponibles, sin restar impuestos?

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* 14. ¿Cuántas personas viven actualmente en su hogar?

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* 15. ¿En qué año nació usted?

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* 16. ¿Cuál es el código postal donde usted vive la mayoría del tiempo?

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* 17. ¿En qué condado reside/vive?

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* 18. Si a usted le gustaría participar en la rifa de una tarjeta de regalo Visa con un valor de $25 dólares, por favor escriba su nombre y sus datos a continuación.

¡Gracias por su participación en esta encuesta!

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