服务体验问卷 English Español Français Tiếng Việt العربية ខ្មែរ 中文（简体） 中文（繁體） 这份问卷是请您一起来帮助森玛锡⻄社康中⼼ (SWCHC)改善服务质量。我们想了解你对本中心提供的服务有什么看法，并告诉我们如何改进。我们欢迎您诚实的意见。 您的姓名并不会出现在这份问卷上。您回答的内容皆为保密。如果您选择不回答这些问题，您在本中心所接受的服务不会受到任何影响 Question Title * 1. 您通常去哪个地点? 总部，55 Eccles 罗斯蒙特Rosemount分部，30 Rosemount 达尔豪斯Dalhousie 社区中⼼，755 Somerset 渥太华新移⺠健康诊所，219 Argyle 罗切斯特⾼地Rochester Height 社区之家，299 Rochester 肺部健康中心，2249 Carling Avenue Yet Keen at 755 Somerset 其他 (请注明) Question Title * 2. 过去一年里，您使用过哪些服务 (请选择所有适用项目)? 个⼈探访 - 亲⾃ 个⼈探访 - 电话 个⼈探访 - 视频 ⼩组活动 - 亲⾃ ⼩组活动 - 电话 ⼩组活动 - 视频 Question Title * 3. 当您亲自就诊时，从您尝试与医生或专科护理师预约开始到您亲自到院看诊，共花多少时间? 同⼀天 第⼆天 两到七天 八⾄⼗九天 超过⼗九天 Question Title * 4. 我知道如果无法获得预约，还是可以使⽤无需预约服务 (walk-in) 服务？ 是 不是 不知道 Question Title * 5. 使用视频在线看诊或参加小组活动时，请问您遇到过下列任一项问题或状况吗? (请选择所有适用项目): 我不明⽩如何使⽤设备或软件 ⽤该技术的说明不明确 我的设备无法正常运作 软件（Zoom，PS 套件，等）无法正常运作 我的互联网连接不正常 我担⼼我的隐私和安全 我无法像亲自就诊一样清楚解释我的健康问题 其他 (请注明) Question Title * 6. 请问和现场服务比起来，您使用在线视频就诊或参加小组活动时，是否感觉到有下列任一项的好处? (请选择所有适用项目): 节省时间/⾦钱 方便 (例如: 托儿; 请假) 避免交通/停⾞问题 感觉比亲⾃探访更安全 比较快能和工作人员联系上 其他 (请注明) Question Title * 7. 您下次继续使用在线视频就诊或参加小组活动的可能性为何? 非常不可能 不可能 中立/我没有任何偏好 可能 非常有可能 Question Title * 8. 您在森玛锡⻄社康中⼼使⽤哪些活动或服务？请选择所有适用项目. 初级医疗服务，包括医⽣，护⼠，专科护理师，医⽣助理，针灸，营养师，足部护理，婴儿健检 無需預約 (walk-in) 社会服务 减害服务，包括针头更换和更安全吸入计划 (NESI)、监督用药处所、艾滋病毒检测等 为说中文、越南语和柬埔寨语者提供社区和实际⽀持 为非洲加勒比海裔和⿊⼈提供社区和实际⽀持; 咨商服务 肺部健康 渥太华新移⺠健康诊所（多文化健康导航者(MHN)，诊所，渥太华语⾔服务(OLA) 邻⾥活动、权益倡导、食物计划，或社区培训 ⽇健 儿童和青少年 罗切斯特⾼地Rochester Heights社区之家 获取健康和可负担的食物 其他 (请注明) Question Title * 9. 当您使⽤我们的服务时，我们的职员多久会: 总是 经常 有时 很少 从来没有 让您尽可能多些参与您的照护和治 疗？ 让您尽可能多些参与您的照护和治 疗？ 总是 让您尽可能多些参与您的照护和治 疗？ 经常 让您尽可能多些参与您的照护和治 疗？ 有时 让您尽可能多些参与您的照护和治 疗？ 很少 让您尽可能多些参与您的照护和治 疗？ 从来没有 有礼貌和尊重对待您? 有礼貌和尊重对待您? 总是 有礼貌和尊重对待您? 经常 有礼貌和尊重对待您? 有时 有礼貌和尊重对待您? 很少 有礼貌和尊重对待您? 从来没有 与您有⾜够的时间？ 与您有⾜够的时间？ 总是 与您有⾜够的时间？ 经常 与您有⾜够的时间？ 有时 与您有⾜够的时间？ 很少 与您有⾜够的时间？ 从来没有 Question Title * 10. 请选择最合适的回答 非常同意 同意 不同意也不反对 不同意 非常不同意 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密 非常同意 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密 同意 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密 不同意也不反对 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密 不同意 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密 非常不同意 森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉 森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉 非常同意 森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉 同意 森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉 不同意也不反对 森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉 不同意 森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉 非常不同意 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解 非常同意 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解 同意 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解 不同意也不反对 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解 不同意 因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解 非常不同意 我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎 我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎 非常同意 我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎 同意 我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎 不同意也不反对 我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎 不同意 我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎 非常不同意 我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的 我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的 非常同意 我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的 同意 我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的 不同意也不反对 我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的 不同意 我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的 非常不同意 我知道如何提出建议或投诉 我知道如何提出建议或投诉 非常同意 我知道如何提出建议或投诉 同意 我知道如何提出建议或投诉 不同意也不反对 我知道如何提出建议或投诉 不同意 我知道如何提出建议或投诉 非常不同意 总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意 总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意 非常同意 总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意 同意 总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意 不同意也不反对 总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意 不同意 总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意 非常不同意 意⾒: Question Title * 11. 您对我们的服务有什么意见或建议吗？ Question Title * 12. 以下哪⼀项最能描述您的⺠族或种族群体？ 东亚（例如: 中国⼈、⽇本⼈、韩国⼈） 南亚（例如: 印度⼈、巴基斯坦⼈、孟加拉国⼈) 东南亚（例如: ⾺来⻄亚⼈、菲律宾⼈、越南⼈） ⿊⼈-非洲（例如: 加纳⼈、肯尼亚⼈、索⾺⾥⼈） ⿊⼈-加勒比海（例如: 巴巴多斯、牙买加、海地） ⿊⼈-北美（例如: 加拿⼤⼈、美国⼈） 第一民族 印度⼈-加勒比海（例如: 起源于印度的圭亚那⼈） 原住⺠ 因纽特⼈ 拉丁美洲（例如: 阿根廷⼈、智利⼈、萨尔⽡多⼈） 梅蒂斯 Middle Eastern (e.g. Egyptian, Iranian, Lebanese) 欧洲⽩⼈（例如: 英国⼈、意⼤利⼈） 北美⽩⼈（例如: 加拿⼤⼈、美国⼈） 混⾎; 不知道 选择不回答 Question Title * 13. 您的⺟语是什么（您⼩时候在家里第⼀次学习并仍然理解的语⾔？ （只选⼀项） 英语 法语 ⻄班牙语 广东话 普通话 越南语 柬埔寨语（⾼棉语） 索⾺⾥ 阿拉伯 其他 (请注明) Question Title * 14. 您是在加拿⼤以外出⽣的吗？ 是（请在以下提供的空⽩处注明） 不是 不知道 选择不回答 如果是，您出⽣在哪个国家？ Question Title * 15. 您的性别是什么？ 女性 男性 双性⼈ 变性 (女性变男性) 性 (男性变女性) 双灵 不知道 非⼆元性别 选择不回答 其他 (请注明) Question Title * 16. 您的性取向是什么？ （只选⼀项） 双性恋 男同性恋 异性恋 女同性恋 酷儿 双灵 不知道 选择不回答 其他 (请注明) Question Title * 17. 您去年的税前家庭总收入是多少？ $15,000以下 $15,000⾄$19,999之间 $20,000⾄$24,999之间 $25,000,⾄$29,999之间 $30,000⾄$34,999之间 $35,000⾄$39,999之间 $40,000⾄$59,999之间 超过 $60,000 不知道 选择不回答 这些收入供应给多少⼈？ Question Title * 18. 您有任何残疾吗？ 是 不是 不知道 选择不回答 其他 (请注明) Question Title * 19. 关于我们提供的服务，您还有什么想告诉我们吗？ 完成
