Introducción: Gracias por participar. Esta evaluación nos ayuda a entender las necesidades de la comunidad y mejorar los servicios que ofrecemos. Las respuestas suyas son confidenciales y se informaran solo en forma sumida.
Sección 1: La información básica

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1. El condado

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2. Código postal

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3. Edad

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4. Genero

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5. Raza (Marque todo lo que corresponda.)

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6. Tamaño del hogar

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7. Número de niños menos de 18 años

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8. Número de adultos más de 60 años

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9. Nivel de educación que ha recibido Ud.

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10. Ingreso bruto anual (antes de los impuestos)

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11. ¿Qué clase de ingreso recibe el hogar? (Marque todo lo que corresponda.)

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12. ¿En qué programas de asistencia ha participado Ud.? (Marque todo lo que corresponda.)

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13. Se identifica Ud. como …

Sección 2: La estabilidad habitacional

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14. Situación habitacional corriente:

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15. Fuente principal de calor:

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16. En los 12 meses pasados, ha Ud.: (Marque todo lo que corresponda.)

Sección 3: La alimentación y nutrición

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17. ¿Tiene Ud. acceso a frutas y verduras frescas?

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18. ¿Tiene Ud. o alguien en el hogar necesidades dietéticas? (Marque todo lo que corresponda.)

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19. En los 12 meses pasados ha Ud. experimentado…

Sección 4: Las finanzas

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20. Marque todo lo que corresponda

Sección 5: La transportación

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21. What is your primary transportation?

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22. En los 12 meses pasados ha experimentado Ud. … (Marque todo lo que corresponda.)

Sección 5: El empleo

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23. Situación laboral

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24. En los 12 meses pasados ha experimentado Ud. … (Marque todo lo que corresponda.)

Sección 7: El cuidado infantil (sólo si corresponde)

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25. En los 12 meses pasados ha experimentado Ud. …

Sección 8: La Salud física y mental

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26. ¿Tiene Ud. seguros de salud?

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27. En los 12 meses pasados, retrasó Ud. el cuidado médico debido a … (Marque todo lo que corresponda.)

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28. ¿Ha necesitado Ud. servicios médicos, pero no pudo conseguirlos?

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29. En los 12 meses pasados ha experimentado Ud. … (Marque todo lo que corresponda.)

Sección 9: Los mayores de 65+ (Sólo si corresponde.)

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30. ¿Siente Ud. socialmente aislado?

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31. Necesita Ud. asistencia con… (Marque todo lo que corresponda.)

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32. ¿Tiene Ud. acceso a los programas o a las actividades para los mayores?

Sección 10: Las personas con discapacidades (Sólo si corresponde.)

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33. Tiene Ud. dificultades en conseguir … (Marque todo lo que corresponda.)

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34. Le falta a Ud. … (Marque todo lo que corresponda.)

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35. ¿Son accesibles físicamente los servicios comunidades?

Sección 11: Comentarios de la comunidad

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36. Clasifique sus mayores preocupaciones…

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37. ¿Qué servicios le faltan a su comunidad?

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38. ¿Qué mejoraría su calidad de vida ahora?

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39. ¿Qué le impide a Ud. acceder a los servicios que le faltan?

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